急诊气管插管的若干问题

急诊气管插管的若干问题

姚允泰（综述）龚志毅（审校）

中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科，北京 100730

Emergency Intubation Outside the Operating Room

Yun－tai Yao and Zhi－yi Gong

Department of anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100730

ABSTRACT：Emergency intubation remains one of the most challenging arenas to medical staffs，especially anesthetic practitioners.Several issues encountered during emergency intubation outside the operating room are covered in the review. Key words：emergency airway，rapid sequence intubation

Corresponding author：Zhi－yi Gong E-mail：zygong01@

摘要诸多临床病理情况都可能导致通气、氧合不能，及时、有效的气道管理能显著改善预后，减少病残和病死率。急诊气管插管是麻醉科医生面临的一项极具挑战性的日常工作。以下是本文所涉及的急诊气管插管中的若干问题。

关键词急诊；气管插管；快诱插管

1急诊气管插管的适应证

基于以下几点评估可做出是否需急诊插管的决断[1]：1、气道是否通畅和/或气道保护是否存在；2、通气和/或氧合是否足够；3、预计转归是否会导致前两项的发生；4、同时要权衡插管的利弊；5、当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，待病情稳定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通气道等人工气道只是过渡性的措施，不能提供有效的气道保护；2、通常来说，不能维持气道的患者往往也不能保护气道，气道通畅且潮气量满意者也可能丧失气道保护而导致误吸；3、呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽反射在评估气道保护能力方面更为可靠；4、心肺脑复苏者，除非行除颤，也都应先行控制气道。

2插管方法

一旦做出了插管决定，下一步就是选择最佳的插管方法。所谓“最佳”是基于患者病情、插管者和软硬件支持而言的，有多种方法可供选择：清醒插管（awake techniques）、镇静插管（intubation without paralysis 或intubation minus paralysis,IMP)、快诱导插管（rapid sequence intubation,RSI）等。“清醒”是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下，能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应[1]。经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管是三种常用的清醒插管技术。如果患者存在自主呼吸，并且上气道相对干净（无创伤、无异物、无梗阻、无解剖变异），尤其当患者牙关紧闭或未使用肌松药时，可选择经鼻盲插。这一方法曾被广泛应用于急诊插管，但存在很多严重的弊端，相对于现有的其它插管技术没有太多的优势。Roppolo等[2]人的研究显示经鼻气管插管的成功率为79%，一次成功率为61%，但与经口明视插管相比，经鼻盲插耗时长、成功率低且并发症多见。经口明视插管适应证有[1]：1、患者无意识、

无反应或濒死即“崩溃气道（crash airway）”，且不存在牙关紧闭的情况；2、患者完全配合并能耐受喉镜置入；3、可能存在插管困难或面罩通气困难的情况。纤支镜气管插管是气道管理发展的一个里程碑，尤其对于困难气道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等[1]。通过皮球面罩通气（bag-mask ventilation,BMV）不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证，相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。纤支镜插管的成功率可达70%-100%，但由于设备和病情等限制，急诊行纤支镜气管插管的报道并不多见[3]。

快诱导插管是急诊气道管理的一项核心技术，是指通过应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术[1,4],这一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导（rapid sequence induction ）”。快诱导插管与上文所述急诊气管插管的适应证基本一致，不存在绝对禁忌证。行快诱导插管最主要的原则是事先预计插管成功机率，并制定出可能的插管失败后的应对方案[1]。快诱导插管目的在于：1、快速准确地控制气道，改善低氧状态。各家报道的急诊快诱导插管的成功率都接近100%，优于其它任何插管技术：如Bulger等[5]人的一项大样本回顾性研究显示，快诱导插管的成功率为97.8%；美国国家急诊气道注册机构(National Emergency Airway Registry,NEAR)的数据显示4000余名患者接受快诱导插管的成功率达99%[1]。快诱导插管时困难插管的发生率也显著低于非快诱导插管[6,7]。2、避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症。呼吸道神经分布密集，如果不加干预，任何刺激都会引起剧烈的生理反应，尤其是对危重患者。3、通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症。北美的一些研究显示快诱导插管并发症的发生率为3%-5%，主要是由气管插管操作本身引起的，较为严重的有插管失败、误入食管未被发现、误吸等[7,8]。快诱导插管的实施可分为若干步骤（7Ps）[1,7,9]：准备（preparation）、预给氧（preoxygenation）、预给药（pretreatment）、快速诱导（paralysis with induction）、保护和体位（protection and positioning）、插管并验证（placement and proof）、插管后处理（postintubation management）。“改良的快诱导插管（modified RSI）”如“加速的快诱导插管（accelerated RSI）”和“即刻的快诱导插管（immediate RSI）”等可在更短时间内控制气道[10]。

3药物选择

尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管插管技术方面，但对危重患者而言，诱导用药的选择较气管插管本身更为困难和关键。针对患者不同的情况选择不同的药物及剂量，以期达到个体化，既可充分发挥快诱导插管的优势，又不至于加重基础疾病。

3.1诱导药

理想的诱导药应满足[1,11]：1、迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘；2、能提供有效镇痛；3、维持脑灌注压和血流动力学稳定；4、作用能被迅速逆转；

5、副作用少。迄今为止，这样的药物还不存在。常用诱导药包括超短效巴比妥类（如硫喷妥钠）、苯二氮卓类（如咪唑安定）和其它（如依托咪酯、氯胺酮、异丙酚等）。硫喷妥钠曾在很长的一段时间内作为标准的诱导药，但近年来逐渐被新型的、更为卓越的药物替代，目前它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管。依托咪酯是目前所有诱导药中血流动力学最稳定的，很少引起呼吸和心肌抑制，还可降低颅内压，在所有诱导药中最安全。故休克、心肺功能不全、急性心肌缺