肾病综合征

肾病综合征 - 简介
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS），简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组临床表现相似的综合征，而不是独立的疾病。

典型表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。

肾病综合征是以大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症以及全身不同程度的水肿为特点的临床综合征。

克里斯琴于1932年首先应用肾病综合征（nephroticsyn—drome）这一名词，来概括因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿及其相应的一组临床表现，因表现与肾病很相似，故名肾病综合征。

临床特点：三高一低，即大量蛋白尿(≥3.5g/d)、水肿、高脂血症，血浆蛋白低（≤30g/L）。

病情严重者会有浆膜腔积液、无尿表现。

肾病综合征发生于任何年龄，但在儿童中更流行，1岁半至4岁最常见。

年轻男性好发，但在年龄较大病人中，性别分布较平均。

虽然肾病综合征作为一组临床症候群具有共同的病理变化、临床表现及代谢改变，甚至治疗方面亦有共同的规律，但是，由于这是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以在发病机理及治疗等方面又各有其特点。

肾病综合征和发烧、头痛等名词一样，不应被用作疾病的最后诊断。

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肾病综合征—病因：引起肾病综合征的原因很多，概括起来可分为原发性和继发性两大类，其中以原发性肾小球疾病为主。

在继发性肾病综合征中，系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、肾淀粉样变、过敏性紫癜为多见。

原发性肾病综合症为原发性肾小球疾病所致，成人约2/3和大部分儿童的肾病综合征为原发性，
1、微小病变性肾病：多见于儿童及青少年。

起病隐匿，肉眼血尿。

2、膜性肾病：一般发病于35岁以后，起病隐匿，病变发展缓慢，易发生肾静脉血栓，肉眼血尿罕见。

3、膜增生性肾病：多发病于30岁以前，起病急，几乎所有的患者都有镜下血尿，肾功能呈进行性减退，约1/3患者伴有高血压。

4、系膜增生性肾病：好发于青少年，隐匿起病，也可急性发作，多伴有血尿，以镜下血尿为主，及轻、中度高血压。

5、局灶性节段性肾小球硬化：多见于青少年，多数患者几乎都是隐匿发病，表现最多的是肾病综合征，其次是镜下血尿，肾功能进行性减退。

继发性肾病综合症：膜性肾病
继发性肾病综合征的原因很多，一般于小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等引起的继发性肾病综合征，中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年则应着重考虑代谢性疾病及新生物有关的肾病综合征。

病因有如下几类：
1、系统性疾病：如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织疾病、干燥综合征、类风湿性关节炎、多动脉炎。

2、代谢性疾病：糖尿病、肾淀粉样变、多发性骨髓瘤、粘液水肿。

3、过敏性疾病：过敏性紫癜、药物过敏、毒蛇咬伤、花粉和其它过敏原致敏。

4、感染性疾患：梅毒、疟疾、血吸虫病、亚急性心内膜炎等。

5、肾毒性物质：如汞、铋、金、三甲双酮。

6、恶性肿瘤：如霍奇金病、淋巴性白血病、癌肿。

7、遗传性疾病：家族遗传性肾炎、先天性肾病综合征。

8、其它：妊娠毒血症、肾移植的慢性排斥、原发性恶性肾硬化、肾动脉狭窄等。

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肾病综合征 - 病理特征：肾病综合征有4个主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和全身显着水肿。

大量蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的标志。

“大量”蛋白尿是一个人为的界线，历史上各国、各医院有不同的界线，中国的定义为≥ 3.5g／d。

国外大部分定为≥3.0g（或3.5g）/d。

尿蛋白的主要成分是白蛋白，也含有其他血浆蛋白成分。

肾小球基底膜通透性变化是蛋白尿产生的基本原因，电荷屏障和机械屏障（肾小球毛细血管孔径屏障）的变化，肾小管上皮细胞的重吸收和分解代谢能力对蛋白尿的形成也有影响。

肾小球滤过率、血浆蛋白浓度和蛋白摄入量等直接影响蛋白尿的程度。

肾小球滤过率降低时，蛋白尿会减少;严重低蛋白血症时，尿蛋白排出量可增加，高蛋白饮食会使尿蛋白排出增加。

因此，仅以每天蛋白定量的方法，不能准确判断尿蛋白的程度，可进一步做白蛋白清除率、尿蛋白/肌酐。

尿蛋白电泳检出尿中IgG成分增多提示尿蛋白选择性低。

尿蛋白选择性无肯定的临床价值，现已少用。

低蛋白血症
是肾病综合征必备的第二特征。

血清白蛋白低于30g/L。

肾病综合征时肝脏对白蛋白的合成增加，当饮食中给予足够的蛋白质及热量时，患者的肝脏每天合成白蛋白约22.6g，比正常人每天15.6g显着增多。

当肝脏合成白蛋白的代偿作用不
足以弥补尿蛋白的丢失量时，才会出现低蛋白血症。

低蛋白血症和尿蛋白排出量之间是不全一致的。

肾病综合征患者通常呈负氮平衡，在高蛋白负荷时，可转为正氮平衡，高蛋白负荷可能因肾小球滤过蛋白增加而使尿蛋白排出增多，故血浆蛋白升高不明显，但同时服用血紧张素转换酶抑制药，可阻抑尿蛋白的排泄，血白蛋白浓度可明显上升。

值得注意的是，低蛋白血症时，药物与白蛋白的结合会有所减少，血中游离药物浓度升高，可能会增加药物的毒性反应。

肾病综合征时多种血浆蛋白成分可发生变化，α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常。

IgG水平明显下降，而IgA、IgM、IgE水平多正常或升高，纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ可升高，可能与肝脏合成升高有关，伴血小板数目增加，抗凝血酶Ⅲ（肝素有关因子）降低，C蛋白和S蛋白浓度多正常或增高，但活性下降。

这均会有助于发生高凝状态。

尿中纤维蛋白降解产物（FDP）的增加，反映了肾小球通透性的变化。

总之，血中凝聚及凝集的各种前因子均增加，而抗凝聚及纤溶作用的机制受损。

由于高胆固醇血症和高纤维蛋白原血症的联合影响，血浆黏滞度增加，当血管内皮受损时，易产生自发性血栓形成。

另外，转运蛋白也减少，如携带重要金属离子（铜、铁、锌）的蛋白下降，与重要激素（甲状腺素、皮质素、前列腺素）及有活性的25-（OH）D3结合的蛋白也下降，后者可导致继发性甲状旁腺功能亢进，钙磷代谢紊乱，引发肾性骨病。

持续的转铁蛋白减少，使糖皮质激素在受治病人体内游离和结合的激素比率改变，导致该药代谢和疗效发生改变。

高脂血症
本病总胆固醇、三酰甘油明显增加，低密度脂蛋白（LDH）、极低密度脂蛋白（VLDH）水平升高。

高脂血症与低白蛋白血症有关，LDL/HLDL仅于血清白蛋白低于10～20g/L时才升高。

高密度脂蛋白(HDL)正常或下降。

LDL/HDL比率升高，使发生动脉硬化性合并症的危险增大，高脂血症与血栓形成及进行性肾小球硬化有关。

患者可呈脂质尿，尿中出现双折光的脂肪体，可能为内含胆固醇的上皮细胞或脂肪体管型。

水肿
患者最引人注意的症状是逐渐加重的全身水肿，初始晨起眼睑、面部、踝部可见水肿;随着病情发展水肿波及全身，并出现胸腔积液、腹水、心包积液、纵隔积液、阴囊或阴唇水肿，也可出现肺水肿。

严重者双眼不能睁开，头颈部变粗，皮肤可呈蜡样苍白，加之胸、腹水的存在，故出现明显呼吸困难，不能平卧只能端坐位。

若有皮肤损伤，则组织内液溢出且不易停止。

水肿
与体位关系明显，如出现与体位无关的水肿，应疑及静脉血栓形成。

水肿的严重程度一般与低白蛋白血症的程度呈正相关。

一般认为水肿主要是由大量蛋白尿引起血浆蛋白（尤其白蛋白）下降，血浆胶体渗透压减低，血管内水分向组织间隙移动所致。

另有认为本征的水肿与原发性肾性钠水潴留有关，可能的因素是：
1、肾小球滤过率下降；
2、肾小管重吸收增加；
3、远端小管对血浆心房肽（ANP）反应能力下降。

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肾病综合征 - 肾病综合征的中医辨证
肾病综合征的中医辨证可分为六型，表现为虚象的，常见有气虚型、阳虚型、阴虚型，表现为实象的，常见有：风水型、湿热型、瘀阻型。

各种类型在治疗过程中可以互相转化或兼见，现分述如下：
（1）气虚型：病位主要在肾，表现为腰酸乏力，无明显水肿，或仅有轻度水肿，形体困倦，甚则疲于行立，不耐久坐，尿中有蛋白或有不同程度之红细胞，舌淡红、苔薄，脉沉弱。

（2）阳虚型：病位主要在脾肾，表现为面色皖白，形寒肢冷，遍体悉肿，按之没指，甚则可伴胸腹水，乃至胸闷气急，小溲短少，大便溏薄，尿检有蛋白，舌淡且胖，苔薄或腻，脉沉细。

（3）阴虚型：病位主要在肝肾，可见浮肿不甚，但口干，咽喉干痛，头昏目眩，性情急躁，尿赤，尿中有不同程度之蛋白及红细胞，腰酸、盗汗、烦热，舌红，脉细弦数。

在应用大剂量激素治疗或过度利尿后常见此证型。

（4）风水型：夹有风邪外袭所致，尤以风热多于风寒，亦有始为风寒，而后化热者。

此型往往先见眼睑及颜面浮肿，然后迅速波及全身，肢节酸重，小便不利，若查尿可见蛋白或伴有不同程度的红细胞等。

并具发热、恶风、头痛、咽痛、咳嗽、鼻塞等兼证。

（5）湿热型：因湿热之邪侵袭所致，起病多急，遍身浮肿，皮色润泽光亮，胸腹痞闷，烦热口渴，大便干结，小便短赤，或皮肤有疮疡疖肿，尿检有大量蛋白及红细胞等，舌红苔黄或腻，脉滑数。

此型多见于应用皮质激素后肾病未愈而继发感染及柯兴氏症时。

（6）瘀阻型：多由水肿日久，由气及血而致。

临床可见面浮肢肿，皮肤甲错，或现瘀点瘀斑，或腰痛尿赤，尿检有蛋白及多形性红细胞，舌淡或红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔薄
黄或腻，脉涩或结代。

亦有仅表现为水肿迁延，久治不愈，缺乏其他明显的瘀血外征者。

肾病综合征 - 临床表现
肾病综合征水肿
1、水肿：不同程度的水肿，常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。

2、尿少：常常小于400ml/天，甚至无尿。

3、起病前常有上呼吸道感染，皮肤感染等感染史。

4、常有疲倦、厌食、苍白、精神萎靡等症状。

5、血压多数正常，非肾病综合症的重要临床表现。

但有水、钠潴溜、血容量增多，可出现一时性高血压，而Ⅱ型原发性肾病综合征可伴有高血压。

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肾病综合征 - 并发症
1、感染：上呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎等。

2、电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。

3、血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见，临床有腰腹部剧痛、血尿等。

4、急性肾功能衰竭。

5、蛋白质及脂肪代谢紊乱。

肾病综合征 - 检查
实验室检查
1、尿常规
单纯性肾病，尿蛋白定性多为阳性；24h定量超过0.1g/kg，偶有短暂性少量红细胞。

肾炎性肾病除出现不同程度的蛋白尿外，还可见镜下或肉眼血尿。

2、血生化测定
表现为低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L，婴儿<25g/L），白蛋白与球蛋白比例倒置，血清蛋白电泳显示球蛋白增高;血胆固醇显著增高（儿童>5.7mmol/L，婴儿>5.1mmol/L）。

3、肾功能测定
少尿期可有暂时性轻度氮质血症，单纯性肾病肾功能多正常。

如果存在不同程度的肾功能不全，出现血肌酐和尿素氮的升高，则提示肾炎性肾病。

4、血清补体测定
有助于区别单纯性肾病与肾炎性肾病，前者血清补体正常，后者则常有不同程度的低补
体血症、C3持续降低。

5、血清及尿蛋白电泳
通过检测尿中IgG成分反映尿蛋白的选择性，同时可鉴别假性大量蛋白尿和轻链蛋白尿，如果尿中γ球蛋白与白蛋白的比值小于0.1，则为选择性蛋白尿（提示为单纯型肾病），大于0.5为非选择性蛋白尿，提示为肾炎型肾病。

6、血清免疫学检查
检测抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗rnp抗体、抗组蛋白抗体，乙肝病毒标志物以及类风湿因子、循环免疫复合物等，以区别原发性与继发性肾病综合征。

7、凝血、纤溶有关蛋白的检测
如血纤维蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子，抗凝血酶Ⅲ，尿纤维蛋白降解产物(FDP)等的检测可反映机体的凝血状态，为是否采取抗凝治疗提供依据。

8、尿酶测定
测定尿溶菌酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等有助于判断是否同时存在肾小管-间质损害。

其他检查
1、B超等影像学检查，排除肾脏的先天性畸形。

2、经皮肾穿刺活体组织检查对诊断为肾炎型肾病或糖皮质激素治疗效果不好的患者应及时行肾穿刺活检，进一步明确病理类型，以指导治疗方案的制订。

肾病综合征 - 发病原因
1.免疫反应：循环免疫复合物沉积；原位免疫复合物形成。

2.炎症反应：单核巨噬细胞中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，血小板，炎症介质等侵犯肾脏。

最终导致肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白（以白蛋白为主）的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。

诊断：诊断可由临床表现和实验室发现提示，肾活检证实。

严重蛋白尿对于诊断必需。

肾病范围和非肾病范围蛋白尿的区分是人为的。

然而，疾病主要影响球外血管系统或小管间质时常常不产生很严重蛋白尿。

肾衰在肾病综合征中是少见的表现，但在长期疾病后可发生。

然而，因继发原因导致肾病综合征的病人在起病时或不久以后经常出现肾功能不全。

肾炎病人表现重度蛋白尿常常提示疾病进展，因此为预后不良征象。

病人应筛除常见潜在的系统性疾病（如糖尿病，淀粉样变性，多发性骨髓瘤，SLE）。

在体重下降和老人中，应考虑恶性疾病和药物相关性的原因。

肾病综合征 - 鉴别诊断
1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。

2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，一般不难鉴别。

3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外红斑狼疮等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。

4、糖尿病肾病：好发于中老年，常见于病程5年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。

糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。

原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。

肾受累时体积增大，常呈NS。

肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生。

累及肾小球时可出现NS。

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肾病综合征 - 治疗：治疗针对原有的致病过程，并取决于肾活检。

1、支持治疗
包括每日约1g/kg的高质量生物蛋白质，饱和脂肪和胆固醇低但纤维含量高的饮食。

蛋白补充仅在病人营养不良时才必需，而蛋白仅在血清肌酐升高和过量蛋白摄入加重蛋白尿时才需限制。

2、控制高脂血症及高胆固醇血症
他汀类降脂药物（如普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀）可能需要以控制高胆固醇血症。

这些病人横纹肌溶解发生率较高，应监测肌酐磷酸激酶。

ACE抑制剂通常可降低蛋白尿和高脂血症，但在中度至重度肾功能不全的病人中可能加重高钾血症。

应行分阶段运动。

3、调节电解质
钾摄入应每日约1mmol/kg。

如果低钠血症存在，液体摄入需限制。

如大量利尿出现和水肿消退，钠摄入限制可放松。

如果腹水存在，反复少量进餐可能有帮助。

为了控制症状性水肿，推荐限钠（＜100mmol/L）。

噻嗪类或袢利尿剂可以使用但可能损及肾功能，并易导致血栓形成。

如果低血容量很严重且危及生命，输入血浆和白蛋白是恰当的。

4、高血压对应治疗，常用ACE抑制剂和利尿剂或偶尔用其他药物。

常出现血栓形成，应仔细查找（特别是深静脉血栓形成和肺栓子）。

如血清白蛋白＜2.5g/dl或血栓-栓塞存在，预防性使用抗凝剂可能有用。

5、感染（特别是菌尿，心内膜炎和腹膜炎）危及生命，应仔细查找并迅速治疗。

去除感染性抗原（如葡萄球菌和链球菌性心内膜炎，人工血管肾炎，疟疾，梅毒，血吸虫）可能治愈肾病综合征。

使用脱敏疗法可逆转过敏性肾病导致的肾病综合征（如橡树或常春藤毒素，昆虫抗原）。

去除肾毒性物质（如金霉素、青霉胺，非类固醇抗炎药）可引发缓解。

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一般措施：1．适当休息，避免剧烈运动。

但病情稳定时，适当的锻炼是必要的。

2．增加抗病能力，避免受凉，减少感染的机会，一旦出现各种感染，应及时应用强有力的抗生素以及早控制感染。

对反复肉眼血尿发作者，可以消除慢性感染灶如做扁桃体切除；采取家庭调查形式，建立家族史档案；注意个人卫生。

饮食调护：饮食以清淡为主，宜多吃水果、蔬菜及优质高蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌酒。

肾病综合征 - 预后：1.预后取决于病因。

如肾病综合征是由于可以治疗的疾病，那么完全缓解可发生，其发生在约50%儿童期病例但在成人中少见。

对皮质类固醇激素有效的疾病中预后一般较好。

一些导致肾病综合征的疾病甚至能在5年后自发缓解。

2.所有病例，预后可因感染、高血压、明显氮质血症，血尿或脑、肺、外周或肾静脉血栓形成而变坏。

在FSGS，SLE，IgA肾病行肾移植的病人中复发率较高，特别在Ⅱ型MPGN，但很少在Ⅰ型NPGN。

复发亦发生在MGN和系膜增生性肾小球肾炎的一些移植病人中。

肾病综合征 - 护理：1、提供舒适的环境，让病人安静休息，每日通风2次，每次15～30分，室内每周紫外线消毒一次。

2、防止感染，防感冒，注意口腔、饮食卫生。

3、穿宽松全棉内衣，舒适松口软布鞋，做好皮肤清洁护理。

4、避免损伤。

5、按医嘱正确使用扩容剂、抗凝剂、利尿剂、白蛋白等，观察疗效及副作用。

6、静脉补液时应控制输液速度和剂量。

尽量避免肌肉或皮下注射。

7、定期监测血电解质、血清蛋白的情况，准确记录24小时出入量，监测体重。

8、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，限制水、钠（小于3g/日）、钾的摄入量（尿少时应限制钾的摄入量）。

9、严重水肿、体腔积液应卧床休息，水肿消失、一般情况好转可起床活动。

10、密切观察体温、脉博、血压变化，有恶心、头晕、腰痛、肢体麻木、疼痛、少尿或无尿等病情变化，及时通知医生处理。

肾病综合征 - 预防
1、保持居室空气新鲜，不到人群密集的场所；
2、保持皮肤清洁，预防皮肤损伤；
3、预防感染，有感染及时诊治；
4、进易消化、清淡饮食；
5、注意身心劳逸结合，增强机体免疫力，注意锻炼身体；
6、定期复查尿常规、肾功能。