妇科腹腔镜手术并发症及其防治

妇科腹腔镜手术并发症及其防治

腹腔镜手术借助于先进的腹腔镜仪器设备和手术器械，为外科手术提供了一个全新的手术工具，改变了传统的手术方式。腹腔镜手术除了手术原则与传统手术一致外，在手术途径、操作方法、手术技巧等方面都完全有别传统的开腹手术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术因其微创、术后痛苦小、恢复快、住院时间短、无腹部手术切口等优点，已为越来越多的医师和患者所接受。同时，随着妇科腹腔镜手术技巧的不断提高，手术范围也不断扩大，使得几乎80%-90%的妇科需要开腹手术治疗患者可用腹腔镜手术来代替。与此同时，随着腹腔镜手术例数增加及手术范围的扩大，手术并发症也随着手术难度增大而增加。妇科腹腔镜手术的并发症随不同作者的报道而不同，其发生率大约在0.15%-5.7%之间。由于腹腔镜手术使用了一些特殊的仪器设备和操作方法，在切割、分离、止血、组织取出等方面均有别于传统手术，因此，其所发生的并发症有其特殊性。

一、气腹引起的并发症：

腹腔镜手术借助于CO2气腹扩张腹腔，使得术野有一定的空间，暴露所需的手术部位，从而使手术得以进行。如果在充气过程中没有进入腹腔而是进入其它部位，就可引起相应的并发症。

1、腹膜外气肿：是气腹形成过程中最常见并发症。发生原

因是气腹针在穿刺时未进入腹腔，针尖位于腹膜前脂肪

层，这样就会积聚于腹膜前，形成气肿。

腹膜前气肿的特点：如果10毫米的穿刺套管可进入腹

腔，进镜后可见腹膜鼓起呈半透明膜样，表面血管呈典

型的“蜘蛛状”外观，腹膜前气肿一般由前腹壁向两侧

延伸，可达两侧髂血管表面，也就是后腹膜后方。

处理：少量腹膜外气肿如不影响术野可不处理，在手术

过程中CO2气体即可吸收，气肿消失。如果气肿较大

影响手术操作，可将气腹针刺入气肿腔内，将CO2气

体排出。如果气肿腔较大，使得置镜穿刺套管不能进入

腹腔而反复进入气肿腔，则可改变穿刺部位，如脐上缘

穿刺，或者改用开放式小切口进入腹腔。

预防：如用气腹针穿刺，一定要判断它进入腹腔，然后

再充气。或者在无气腹形成的情况下，直接将10毫米

穿刺套管经脐上缘穿刺进入腹腔，将镜子防入套管可判

断其是否进入腹腔，然后再充气。

2、大网膜气肿：往往是穿刺时气腹针进入大网膜与肠管之

间的间隙，将CO2气体充于此。腹腔镜置入后即可发

现大网膜气肿，多无须需特殊处理。

3、皮下气肿：常因气腹压力过高或术时渗漏致皮下所致。

常见于手术时间较长，穿刺套管反复进出腹壁，皮下脂

肪疏松者。皮下气肿多发生于穿刺口附近，但可向上扩

展到胸部颈部，向下扩展到会阴及大腿内侧。检查有捻

发感。皮下气肿一般在术后24-48小时内自行吸收，不

用特殊处理。

二、穿刺引起的并发症

腹腔镜手术需要借助穿套管防入腹腔镜及手术器械，在这些穿刺套管置入过程中如果操作不当，会引起一些并发症的发生。

1、血管损伤

血管损伤根据穿刺部位的不同而不同，在脐部穿刺时多可损伤腹膜后血管，其中包括腹主动脉、下腔静脉、髂血管等是常见的损伤部位。而在下腹两侧穿刺则以损伤腹壁下动脉常见。

（1）腹壁血管损伤：血管损伤时，可见血液顺着穿刺套管流下，或见血液在腹膜前间隙积聚，形成腹膜前血肿。

处理：①经腹壁贯穿八字缝合止血。②腹膜血管活动性出血可用电凝止血。③小血管损伤也可以用套管或将一个12号气囊导尿管通过5毫米套管进入腹腔，将气囊内注入5-10ml 水压迫止血。把套管取出将气囊向上拉紧，近贴腹壁以压迫止血。④扩大皮肤切口，寻找出血点结扎止血。

预防：要在良好的气腹条件下，应先用腹壁透光试验确认血管位置，避开血管穿刺。

（2）腹膜后血管损伤：腹膜后血管损伤主要是由于穿刺进入腹腔过深，到达后腹膜所致。一旦发生出血往往凶险

而迅速，甚至是致命性的。有时，后腹膜血管损伤后出

血积聚于腹膜后，形成腹膜后血肿。这种出血隐匿而不

易发现，往往引起不能纠正的休克而失去抢救机会。因

此，在穿刺过程时要尽量避免损伤腹膜后血管。此时，掌握气腹针及套管针穿刺进入腹腔的方法非常重要。处理：一旦发现腹膜后血管损伤，在抗休克的同时立即开腹止血。首先采取压迫止血的方法，待血管外科医生到场后协助修补血管，并检查有无其他脏器的损伤。

2、肠管损伤

因穿刺而引起的肠管损伤多发生于肠管粘连于穿刺部位或附近，当穿刺套管进入时肠管无法避开而被损伤。多见于患者有过多次手术或结核性腹膜炎致肠管粘连于前腹壁。穿刺引起的肠管损伤可以是小肠，也可以是结肠的不同部位。

有时镜子置入腹腔后，发现有肠管与腹壁粘连，但又无法看清是否有肠管损伤，此时可在直视下选择下腹部腹壁无粘连区放入第二个穿刺套管，放入镜子观察脐部周围粘连的肠管是否有损伤穿孔。一旦明确诊断，应请外科医生协助行修补或造漏术。

预防肠管损伤的方法：①穿刺时切口选择部位尽量避开原手术疤痕。②先用微型腹腔镜经左上腹穿刺观察，了解腹壁切口下方有无大网膜或肠管的粘连，明确粘连部位后再作套管针的穿刺，以减少套管针造成的肠管误伤。③如果微型腹腔镜检查发现盆腹腔严重粘连，应停止腹腔镜手术中转开腹。

④使用开放式腹腔镜，避免穿刺所导致的损伤。

3、胃损伤：极少见。穿刺引起的胃损伤是由于麻醉引起胃

过度扩张或者患者本身有胃下垂，或作上腹部穿刺时误

伤所致。严重者可发生套管穿入胃腔内，镜下可见胃内

容物溢出。如套管仍停留在胃腔内，当窥镜放入时即可

确诊。此时应将腹腔镜保持原位，防止内容物大量溢出，

视损伤情况施行不同范围的外科手术。

4、膀胱损伤：多见于在耻骨联合上方置入5mm穿刺套管

时位置过低，或下腹部手术使膀胱顶部牵拉过高所致。

尿管中出现血尿应引起怀疑，膀胱内注入美兰可明确诊

断。由于穿刺孔较小，无需手术缝合，术后留置尿管

1-2周即可痊愈。术时排空膀胱、选择腹壁透光区穿刺

可避免误伤。

三、手术过程中引起的并发症

腹腔镜手术引起的并发症因手术类型不同而不同，但始终离不开妇科手术常见的并发症，即术中出血、血管损伤、泌尿道损伤及肠管损伤。由于腹腔镜手术经常使用电外科手术器械，从而引起一些开腹手术所不具备的电损伤。这些损伤有着与其它方式损伤不同的特点。

1、术中出血：

（1）术中出血一般及时发现而采取适当方法止血。腹腔镜下见明显活动性出血多可用电凝或缝合的方法止血，也可用圈