主要社会关系现实表现及政治历史状况

表中应调查的内容：

一、现实表现;

二、是否参加过民族分裂、暴力恐怖、宗教极端等非法组织，是否参加过带黑社会性质犯罪团伙或进行过活动，是否参与“法轮功”等邪教组织或进行过活动;

三、是否有被刑事处罚，开除党籍，开除公职或者有严重违法问题尚未查清以及有报复言行的情况；

四、是否有危害国家安全犯罪行为或者严重政治性问题的情况；

是否有其他尚未查清的严重问题 应征公民姓名

出生 年月 家庭地址 主要社会关系现实表现及政治历史状况 称谓

姓名 政治面貌 工作单

位

身份证号

现实表

现及政

治历史

情 况

请就表下面所列内容出具证明： 出证人签字： 单位盖章 年 月 日