问诊及病历书写

三、问诊பைடு நூலகம்内容及方法
注意： （1）1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史） （3）时间应与现病史一致
三、问诊的内容及方法
3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发 生、发展及演变。
三、问诊的内容及方法
三、问诊的内容及方法
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化： 减轻或加重心前区疼痛，频率增加，
时间延长 下肢浮肿，全身浮肿，腹水 ②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促胸痛：气促 浮肿少尿无尿：肾衰
（4）病情发展与演变：
包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。
如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应 考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞 痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷 减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心 绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者 去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓 塞的可能性。
三、问诊的内容及方法
4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
三、问诊的内容及方法
注意：①过去患的疾病为本次相 同：归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压 ③询问 传染病史应列出具体疾病，病人对某 些疾病是否传染病不清楚。
问诊、病史采集
Inquiry and History Taking 成都医学院
临床技能中心 陈登榜
问诊（inquiry）
一、定义：向患者及相关人员获取病史资 料。病史采集（History taking ）
二、重要性 1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏 迷无陪人病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误 诊（急腹症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey
青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职 业病
三、问诊的内容及方法
2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛2年，黑便1天
天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双
下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上 翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。
男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”
入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持 续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无 恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。 以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。 自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小 便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现 白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃 内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。
①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
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（7）起病来的精神体力，饮食睡眠, 大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差， 体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采 取何种饮食。
患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15
包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，
胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：
急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
三、问诊的内容及方法
（2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒，感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位 变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞 痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果 胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小 时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
三、问诊的内容及方法
（3）主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）； 胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛 （心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发） 肝炎，脓肿（持续）
三、问诊的内容及方法
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
病因与诱因：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、 中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、 饮食等）。
例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人 或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可 能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休 息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高 血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、 昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。
三、问诊的内容及方法
（5）伴随症状：主要症状以外 的症状
① 用以鉴别诊断： 腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
三、问诊的内容及方法
② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法
（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 小指代表：常规实验检查
三、问诊的内容及方法
1、一般项目： 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯
民族 职业 入院日期 病史叙述者 住址
三、问诊的内容及方法
提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同 问法