血脂异常和脂蛋白

贝特类
• 其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高 为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋 白血症。 • 常见不良反应为消化不良、胆石症等， 也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对 禁忌证为严重肾病和严重肝病。由于贝 特类单用或与他汀类合用时也可发生肌 病，应用贝特类药时也须监测肝酶与肌 酶，以策安全。
• 贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的 进展，减少主要冠状动脉事件。
临床表现
• 血脂异常可见不同年龄、性别的人 群 • 某些家族性血脂异常可发生于婴幼 儿 • 多少血脂异常无任何症状和体征， 而多于体检时发现
黄色素瘤
早发角膜环脂血症眼底改变
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化
其他
• 严重的高胆固醇血症有时可出现游走性关 节炎
• 严重高甘油三酯血症（ＴＧ≥10mmol/L）可 能引起急性胰腺炎
心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧 性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉 介入治疗（PCI）及冠状动脉旁路移植术（CABG） 后患者。
中国成人血脂异常防治指南（２００７
• 危险分层
• 冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生 主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者 同等，新发和复发缺血性心血管病事件的 危险＞15％，以下情况属于冠心病等危症：
病因和发病机制
• 脂蛋白代谢过程及其辅助，不 论何种病因，若能引起脂质来 源、脂蛋白合成、代谢过程关 键酶异常或讲解过程受体通路 障碍等，均可能导致异常。
原发性血脂异常
• • • 有基因缺陷所致 原发性血脂异常大多原因不明 认为是有多个基因与环境因素共同 作用结果
继发性血脂异常
• 全身疾病，如糖尿病、甲减、库欣综 合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、 骨髓瘤、过量饮酒等引起血脂异常。 • 药物：噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂。 长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪 分解、血浆TC和TG升高。
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• 根据血脂异常者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定 TC 和LDL-C
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• 血清TG的理想水平＜１．７mmol/L
• 血清HDL-C的理想水平≥1.04mmol/L
生活方式干预
• 1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。 • 2．选择能够降低LDL-C的食物（如植物甾 醇、可溶性纤维）。 • 3．减轻体重。 • 4．增加有规律的体力活动。 • 5．采取针对其他心血管病危险因素的措施 如戒烟、限盐以降低血压等。
脂蛋白=载脂蛋白+甘油三酯、胆固醇、磷脂 • • • • 脂蛋白 • •
乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）
脂蛋白
脂蛋白的主要特性
脂蛋白代谢
• 脂蛋白代谢两条途径 • 外源性代谢途径：饮食摄入的胆固醇 和甘油三酯在小肠中合成乳糜微粒的 过程 • 内源性代谢途径：由肝脏合成的极低 密度脂蛋白VLDL转变为中间密度脂蛋 白ILD和低密度至底部LDL以及LDL被 肝脏和其他器官代谢的过程。 • 胆固醇逆转途径为高密度脂蛋白HDL 将胆固醇从周围组织中转运到肝脏进 行代谢再循环
实验室检查
• 空腹（禁食12-14小时）血浆或血清 TC、TG、ＬＤＬ－Ｃ和ＨＤＬ－Ｃ
• 抽血前最后一餐禁止高脂食物和禁酒
诊断及鉴别诊断
• • • • 诊断 诊断标准 分类诊断 意义
诊断
•
1. 2. 3.
4. 5.
血脂检查对象
已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化并病史者 有高血压、糖尿病、肥胖、过量饮酒及吸烟 有冠心病或动脉硬化家族史，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其 他动脉硬化证据者 有皮肤晃色素瘤者 家族中高脂血症者
药物治疗
• 他汀类
• 3羟基3甲基戊二酰辅酶A（3-hydroxy3-methylglutaryl- coenzyme A，HMGCoA HMG-CoA ）还原酶抑制剂，他汀 类（Statins）也称具有竞争性抑制细胞 内胆固醇合成早期过程中限速酶HMGCoA还原酶的活性，继而上调细胞表面 LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢， 此外还可抑制VLDL的合成。
药物治疗
• 烟酸类 • 烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素 作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟 酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与 抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL 合成和分泌有关。已知烟酸增加apo AI和 apo AⅡ的合成。
烟酸类
• 适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白 血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。 • 烟酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、 高尿酸（或痛风）、上消化道不适等。这 类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛 风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿 酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐 受。
治疗原则
1. 继发性血脂异常应以治疗原发病为 主 2. 治疗措施应是综合性的 3. 治疗血脂异常最重要的目标在于预 防缺血性心血管疾病 是为了防止冠心病
中国成人血脂异常防治指南（２００７
中国成人血脂异常防治指南（２００７）
1．冠心病和冠心病等危症：此类患者在未来 10年内均具有极高的发生缺血性心血管病 事件的综合危险，需要积极降脂治疗。 冠心病包括:急性冠状动脉综合征（包括不稳定性
表型分类
表型分型
基于是否继发于全身系统疾病分类
原发性血脂异常：因基因缺陷或与 环境相互作用引起
继发性血脂异常：由全身系统性疾 病引起也可由某些药物引起
基因分类
• 家族性脂蛋白异常血症：由基
因缺陷所致的血脂异常有明显的遗 传倾向，多具有家族聚集性。 1. 家族混合型高脂血症 2. 家族性高甘油三酯血症 3. 家族性高胆固醇血症 • 原因不明的称散发性或多基因性脂 蛋白异常
乳糜微粒
• 特点：颗粒最大，密度最小，富含
甘油三酯（９０％）。不能进入动脉 壁内
• 功能：外源性甘油三酯转运到肝脏 • 意义：容易源自文库发急性胰腺炎
• CM残体+巨噬细胞可能与动 脉粥样硬化相关
低密度脂蛋白
• 特点：颗粒比CM小，密度为1 富含 甘油三酯 • 功能：内源性甘油三酯转转运到体 内肝组织外 • 向外周组织直接或间接提供 胆固醇 • 意义：VLDL水平高是冠心病危险因 素
血脂检查意义
• 5．Apo AI：正常人群血清apo AI水平多在 1.2～1.6g/L范围内，女性略高于男性。 HDL颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占 50％，蛋白质中apo AI约占65％～75％， 其他脂蛋白极少，所以血清apo AI可以反映 HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临 床意义也大体相似。 。
药物治疗
• 贝特类 • 亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化 物酶增生体活化受体α（PPARα），刺激脂蛋白 脂酶（LPL）、apoA I和apo AⅡ基因的表达，以 及抑制apo CⅢ基因的表达，增强LPL的脂解活性， 有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血 浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运， 并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。
血脂异常和脂蛋白异常血症
心内二 郑薇薇 2014-08
目录
1. 2. 3. 4. 5. 6. 血脂和脂蛋白概述 分类 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗
血脂和脂蛋白概述
• 血脂异常指血浆中脂质量和质的异 常，通常指血浆中胆固醇和（或） 甘油三酯升高，也包括高密度脂蛋 白胆固醇降低。
• 血脂异常的实质是脂蛋白异常血症
脂蛋白a
• Lp(a)是利用免疫方法发现的特殊脂蛋白。 他的脂质成分与LDL相似。 • 意义：脂蛋白a 由一部分ApoB100 ，另一 部分为apl(a) ，Lp(a)升高是冠心病独立 危险因素
脂肪代谢概况
血脂及其代谢
血脂及其代谢—胆固醇
血脂及其代谢—甘油三酯
二分类
• 表型分类 • 基于是否继发于全身系统疾病分类 • 基因分类
胆酸螯合剂
• 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠 道内能与胆酸呈不可逆结合，因而 阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随 大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固 醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝 细胞膜表面的LDL受体，加速LDL 血液中LDL清除，结果使血清LDLC水平降低。
胆酸螯合剂
• 胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便 秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝 对禁忌证为异常β脂蛋白血症和TG＞ 4.52mmog/L（400mg/dl）；相对禁忌证为 TG＞2.26mmog/L （200mg/dl）。
•
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• 冠心病等危症 • （1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的 动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围 动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 （如短暂性脑缺血）等。 • （2）糖尿病 • （3）有多种危险因素其发生主要冠状动 脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心 肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20％。
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• 除血脂异常外心血管危险还包括下列具有独立作 用的主要危险因素： • （1）高血压[血压≥140/90mmHg （lmmHg＝ 0.133kPa）或接受降压药物治疗]。 • （2）吸烟。 • （3）低HDL-C血症[（1.04mmol/L （40mg/dl）]。 • （4）肥胖[体重指数（BMI）≥28kg/m2]。 • （5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属 发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）。 （6）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。
低密度脂蛋白
• 特点：颗粒比VLDL小，密度比VL DV高。胆固醇所占比例大ApoB100占含 量95％ • 功能：将胆固醇转运到肝外组织 • 导致动脉硬化的主要脂蛋白 • 意义：致动脉硬化作用最强
高密度脂蛋白
• 特点：颗粒最小，密度最高，蛋白质 和脂肪各占一半 • 功能：将外周组织包括动脉壁的胆固 醇转运到肝脏进行代谢 • 意义：动脉粥样硬化和早发CVD风险 的强烈、独立且呈负相关的预测因子
血脂、脂蛋白和载脂蛋白
• 血脂、脂蛋白和载脂蛋白 • 脂蛋白及其代谢 • 血脂及其代谢
一血脂概述
• • • • 血脂 • • • • 甘油三酯 中性脂肪
胆固醇
磷脂 糖脂 固醇 类固醇
脂
类
载脂蛋白（Apo）
• 载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，在 血浆中与脂质结合形成水溶物质， 是转运脂类的载体，并参与酶活动 的调节及脂蛋白与血浆膜受体的识 别和结合反应。 • 分为Apo A B C D E
•
• • • •
血脂检查的频率
建议２０岁以上成年人至少每５年测定血脂一次 ４０岁以上男性和绝经后女士每年进行血脂检查 对于缺血性心血管并极高危人群每３－６个月测量一次 首次发现血脂异常时应在２－４周内复查，可以确诊
诊断标准
分类诊断
• 分型过程中鉴别原发性血脂异常和继 发性血脂异常 • 对原发性家族性脂蛋白血脂异常进行 基因诊断
血脂检查意义
• apoB 有apo B48，和apoB100两种 • 一般都值ApoB 100 • 血清apo B主要反映LDL水平，它与 血清LDL-C水平呈明显正相关。 • 出现高apo B血症而LDL-C浓度正常 的情况，提示血液中存在较多小而 致密的LDL
治疗
• • • • 治疗原则 生活方式干预 药物治疗 其他治疗措施
他汀类适应症
• 因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B， 也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类 还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这 些作用可能与冠心病事件减少有关。近二十年来 临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和 动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。
他汀类
• 临床应用注意事项及安全性评价：大多数人对他汀类药物 的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、 抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。 有0.5～2.0％的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶 （ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，且呈剂量 依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕 见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再 次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定 再次升高。胆汁淤积和活动性肝病被列为使用他汀类药物 的禁忌证。