护理风险评估

五、营养摄取能力
充足（营养稍差）---3 分：
（1）能吃超过送来正餐的1/2
（2）接受的管灌或TPN治疗，可能满足患者大
部分的需求
良好---4 分：每顿正餐都吃掉大半，从不拒
绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要
营养补充品
六：摩擦力及剪切力
摩擦力：由两层相互接触的表面发生相
对移位而产生。皮肤温度增高，温度升高1℃， 能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。
经常步行---4分：每天至少走出病室两次，
醒着时至少有两个小时在房间内走动
四、移动能力
概念：改变和控制体位的能力
完全无法移动---1分：无法靠自己的能力，对身
体或肢体位置做调整，即便是轻微的调整（一点
也动不了）
非常受限---2分：偶尔能轻微的调整身体或肢体
位置，无法靠自己的能力做经常或大幅度的调整
衣物、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬 动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
剪切力
概念：由两层组织相邻表面间的滑行而产生。有压力和摩擦 力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋 膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位， 产生摩擦、牵拉，使供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，损 害皮肤血供。 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部 组织的不可逆损害。
2）
6.摩擦力和剪力
不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。 多数时候，能在床或椅子上维持相当 好的姿势，但偶尔会滑下来
如何理解
一、感知能力：
持续出汗等
二、潮湿
非常潮湿（经常潮湿）---2分：皮肤时常是潮湿的，每班
至少更换床单一次或尿布、尿垫经常更换（皮肤经常被汗
液、尿液或粪便浸润） 如：以上患者、其他高热出汗患者 偶尔潮湿---3分：大约每天需更换床单一次，偶尔更换尿 布或尿垫
如：患者有时高热、偶尔失禁、留尿管患者有时尿液外溢
1分 完全受限 持续潮湿
2分 非常受限 非常潮湿
3分 轻度受限 偶尔潮湿
4分 无损害 罕见潮湿
活动力
移动力 营养 摩擦力和剪切力
卧床
完全无法移动 非常差 存在问题
坐椅子
非常受限 可能不足 潜在问题
偶尔步行
轻微受限 充足 不存在问题
经常步行
不受限 非常好 ——
Braden评分表（1988年）
评 分 因 素 1.感知能力 对于压力相关的 不适做有意义反 应的能力 1） 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 出呻吟、退缩或抓握的反应（也可 能是由于 使用 镇定药 物或意 识改 变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 非常受限 当接受到疼痛刺激时， 只能以呻 吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知觉 到不适或疼痛刺激 非常潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无 法承受自己的体重，或须协助才能坐 进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 无法凭自己的能力做经常或大幅度的 调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 言，只能吃完送来食物的 1/2， 偶尔食用液态营养补充品， 每天 吃三份蛋白质 （肉或豆、 奶制品） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 理想需要量， 如每日管灌进食量 少于 1500 千卡 潜在的问题 1） 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 偶尔潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 无受限 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能力 正常 1分 2分 3分 4分
特别说明
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应 部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
压疮评估
入院评估单：压疮危险因素 □有(braden 评分≤18分为有风险）
□无 (braden 评分≥19分)
分值和背面结果一致
分值：
分
患者状况:首次评估时在相应项目内打钩 □长期卧床 □肥胖 □昏迷 □中、重度水肿 □瘫痪 □营养不良 □老年病人（≥65岁） □疼痛
评
2）
2） 2.潮湿度 皮肤暴露在潮湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走
每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次， 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在 助自行走动 房内走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 偶尔不吃正餐，但若予营养补充 品，通常会食用，每天吃四份蛋 白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 合个案大部分的需求，如每日管 灌进食量大于于 1500 千卡 无明显的问题 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质 （肉或豆、 奶制品）
护理风险
评估
内容
A 压疮风险、局部评估
B
压疮预防原则 C 院内压疮、难免、可免压疮 D
坠床/跌倒风险评估
压疮风险评估
压疮新概念
压力性损伤:压力性损伤是位于骨隆突处、医疗 或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼 痛感。
压疮概念
发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械 或其他医疗设备有关的区域 损伤特点：局限性损伤 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织
□使用矫形器械（石膏、夹板、牵引、矫形器） □发热 □大小便失禁 □入院时有压疮 □使用镇静剂
概念
昏迷：是一种严重的意识障碍，意识（个体对周围环境
及自身的感知能力）完全丧失，各种强刺激不能使其觉
醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。 瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失。分：单瘫、截 瘫、交叉瘫、偏瘫、四肢瘫。 肥胖：正常体重(kg)=身高-105（女103）; 90%-110%为
营养良好， 80%-90%为轻度营养不良， 70%-79%为中度
营养不良，0-69%为重度营养不良，110%-120%为超重， ＞120%为肥胖。
概念
中、重度水肿：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关
节以下、大腿根以下分为轻、中、重。
营养不良： 1.体重 2.化验室检查： 白蛋白≥35g/L为正常，
白蛋白30-34g/L为轻度营养不良，
白蛋白25-29g/L为中度营养不良， 白蛋白＜25g/L为重度营养不良。
概念
发热：腋温超过37℃，昼夜体温波动在1°C以
上。
大小便失禁：排便失去意识控制或不受意识控
制，尿液或粪便不自主的流或排出。
Braden（1988） 评分简表
项目 感觉 潮湿
非常受限---2分
1、当接收到疼痛刺激时，只能以呻吟和躁动不安表示。 2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。 如：带呼吸机患者、截瘫患者、偏瘫患者等
一、感知能力
轻微受限---3分
1、对言语指令有反应，但总是无法在感受不适时，表达 其不适或需由他人协助翻身 2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 如：昏睡、嗜睡、意识模糊、周围神经病变、单瘫等患者
全层组织缺失
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿
色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐
色或黑色）
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、 褐红色，或导致充血的水疱。 可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。 这样的伤口恶化很快。
六、摩擦力及剪切力
存在问题---1 分：
需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身 体完全抬起 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，需极大的协助以 时常调整姿势（床头抬高＞30°） 痉挛或躁动不安，使患者表皮持续受到摩擦 （只要一项存在，就选择）
六、摩擦力及剪切力
潜在问题---2分 ：
（不能独自改变）
四、移动能力
轻微受限---3分：时常能靠自己的能力小幅度
的自由调整身体或肢体位置（独自稍微改变）
不受限---4分：能靠自己的能力经常改变体位
及做大幅度的体位调整 （要考虑：疾病及疼痛因素）
五、营养摄取能力
概念：通常的进食形态 非常差---1分 ： 1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如
Ⅲ期压疮
全层皮肤组织缺失
பைடு நூலகம்
可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露
可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织的深 度不明确
可能有潜行和隧道
Ⅳ期压疮
全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露
局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某 些部位有腐肉或焦痂
常常有潜行或隧道
不明确分期
不能有效移动，或稍作协助，在移动过程中，皮肤可能 在床单、椅子、约束带等设备上出现的一些滑动 大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶 尔会滑下来。
罕见潮湿---4分：皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单
三、活动能力
概念：身体活动的程度
卧床---1分：活动范围限制在床上
坐椅子--2分：无行走能力或行走能力严重
受限，无法承重自己的体重，或需协助才能
坐进椅子或轮椅
三、活动能力
偶尔步行---3分：每个班的大多数时间是 在床上或椅子上，但在白天偶尔可在协助下， 或不需要协助自行走动
情况
压疮分期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不明确分期 可疑的深部组织损伤
Ⅰ期压疮
在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色(指压不变
白）的局限红斑，但皮肤完整。
识别Ⅰ期压疮很重要：红、硬、肿
Ⅱ期压疮
部分皮层缺失伴真皮层暴露 表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的 充血性水泡或表浅的溃疡
4.可动性 改变及控制体位 的能力 5.营养 通常的进食型态 1）
完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 送来食物的 1/3，水份摄取差，并未 食用液态营养补充品，如太空饮食， 每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、 奶制品等） 2） 不论个案是否接受静脉输液补充， 持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。 存在问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 的协助以时常调整姿势。 痉挛或躁动不安， 使个案皮表几乎持续受到摩擦
概念：对于压力相关的不适做有意义反应的能力
完全受限---1分
1、当接到疼痛刺激时，患者无法做出呻吟、退缩或抓 握的反应（也可能是由于使用镇静药物或意识）改变。
2、绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（2/3）
如：意识丧失、应用镇静药物患者，昏迷患者，颈椎、 高位胸椎损伤引起的截瘫等
一、感知能力
无损害--- 4分
对言语指令有反应，对不适及疼痛刺激的知觉反应正常 （不影响患者的表达）
二、潮湿
概念：皮肤暴露在潮湿环境中的程度
持续潮湿---1 分：皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移
动患者时，患者的皮肤总是潮湿的（皮肤总是被汗液、 尿液或粪便浸润） 如：大小便失禁患者尿布、床单更换不及时，肠漏患者 大便、肠液持续外溢，伤口引流液持续外渗，颅脑患者
太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、
奶制品等）。 2、不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任 一情况5天以上：禁食或进食清流质饮食
五、营养摄取能力
可能不足（营养差）---2 分：
（1）很少吃完送来的一顿饭，只能吃完食物
的1/2。
（2）流食或管灌未达理想需要量，如每日管 灌进食量少于1500千卡