心绞痛典型病例现病史范文

XX，男，51岁，患者以“发作性胸闷2年余，加重2天。”为主诉入院，其主要病史如下：2年前进食后出现胸闷，部位为心前区，持续约5分钟后可自行缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无头晕、黑朦、晕厥，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无反酸、烧心，未治疗。2年来间断发作，2天前进食后再次出现上述症状，发作频繁，约3次/天，每次持续约10分钟，含服“速效救心丸”后可缓解，为治疗，急来我院，以“冠心病心绞痛”收治我科。发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显增减。入院诊断；

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

心功能II级（NYHA分级）

2.脑出血；

3.高血压病？

用药医嘱：泮托拉唑钠（卫可安）inv 40mg 复方辅酶（贝科能）200单位inv 每日一次。倍他乐克片（琥珀酸美托洛尔缓释片）口服：23.75mg 每天一次曲美他嗪片（泽维尔）20mg每天三次阿托伐他汀钙（立普妥）20mg 每晚一次