结合《指南》 谈保肝治疗

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《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》

（4）合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。

建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合 理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制
剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和
还原型谷胱甘肽等1～2种中西药物（Ⅱ-1，Ⅱ-2）。
维持肝脏功能是保肝治疗的一部分
抗纤维化治疗是保肝治疗的一部分
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几点个人看法


应从机制上明确保肝药的分类
ALT是反映肝脏损害的重要指标 把握病因治疗与保肝治疗的关系 处理好保肝与降酶和退黄治疗的关系 保肝治疗的疗程应当慎重界定


要考虑保肝药物本身潜在的损害
《慢性乙型肝炎防治指南》
（2010年版）

十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗

抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗 病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏
死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药
物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏 负担及因药物间相互作用而引起不良效应。

炎症持续存在，肝脏损害持续进展
控制炎症反应即能阻止肝损害进展
ALT水平是反映肝损害程度和进展的指标，但不
能代表肝功能
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几点个人看法


应从机制上明确保肝药的分类
ALT是反映肝脏损害的重要指标 把握病因治疗与保肝治疗的关系 处理好保肝与降酶和退黄治疗的关系 保肝治疗的疗程应当慎重界定
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《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》

5. 保 肝 抗 炎 药 物 防 治 肝 炎 和 纤 维 化 ： 保 肝 抗 炎 药 物 在 NAFLD防治中的作用和地位至今仍有争论。目前并无足 够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用这类药物。在基 础治疗的前提下，保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以 下情况（Ⅲ）：
几点个人看法


应从机制上明确保肝药的分类
ALT是反映肝脏损害的重要指标 把握病因治疗与保肝治疗的关系 处理好保肝与降酶和退黄治疗的关系 保肝治疗的疗程应当慎重界定


要考虑保肝药物本身潜在的损害
维持肝脏功能是保肝治疗的一部分
抗纤维化治疗是保肝治疗的一部分
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降酶药物的机制是抑制或破坏酶的活性



症状消失，肝损害未终止 酶活性正常肝细胞损坏仍 在持续 用药后常常出现AST>ALT 五味子类药物（联苯双酯、 双环醇）是降酶药，可以 减轻症状，但不保肝 预防性降酶用药可能会掩 盖肝损害时的ALT升高， 从而干扰判断，有害无益
缪晓辉：保肝药物：共识与争议.《肝脏》，2010；3：
缪晓辉，《肝脏》2008
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几点个人看法


应从机制上明确保肝药的分类
ALT是反映肝脏损害的重要指标 把握病因治疗与保肝治疗的关系 处理好保肝与降酶和退黄治疗的关系 保肝治疗的疗程应当慎重界定


ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
要考虑保肝药物本身潜在的损害
维持肝脏功能是保肝治疗的一部分
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把握病因治疗与保肝治疗的关系

针对病因治疗的同时辅以保肝

慢性乙型肝炎 慢性丙型肝炎 耐核苷类药物：


病因治疗效果不佳，或出现生化反弹时

慢性乙型肝炎 慢性丙型肝炎
无效或无法继续：

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把握病因治疗与保肝治疗的关系

必须使用具有肝损害的药物时的预防性保肝


要考虑保肝药物本身潜在的损害
维持肝脏功能是保肝治疗的一部分
抗纤维化治疗是保肝治疗的一部分
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把握病因治疗与保肝治疗的关系

无法实施病因治疗的肝病需要保肝，或以保肝治 疗为主

自身免疫性肝病 酒精性肝病 部分丙型肝炎 药物性肝损害 各型急性病毒性肝炎
保肝治疗的疗程应当慎重界定

保肝药的疗程是多少？
界定保肝药疗程的依据是什么？

抗结核治疗 肿瘤患者化疗 自身免疫性疾病使用免疫抑制剂 其他
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把握病因治疗与保肝治疗的关系

目前存在的问题是如何确定病因治疗和保肝治疗的各自地
位，如何合理用药。

在临床实践中，过度强调病因治疗，否定保肝药物或保肝 治疗的意义，或者不重视病因治疗，一味“保肝”，或者 病因治疗已经取得明显效果仍然长期“标本兼治”等滥用 保肝药物的现象都很常见。
保肝药分类

①抑制过强免疫应答和控制各种炎症反应过程，在多个环 节上减轻炎症损害；

②结合体内代谢产物和外源性化学物质，增强或替代肝脏
解毒功能； ③提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝细胞修复； ④提供肝细胞代谢所需要的能量物质以减轻肝脏负担； ⑤补充包括白蛋白和凝血因子等肝脏合成代谢物质，以部


对某些肝损害的机制不清

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肝损害治疗：过去

缺少病因治疗的药物或手段

没有切实有效的抗病毒药物 晚期肝病没有肝移植做保障


人工肝支持治疗不成熟
抗纤维化治疗的概念没有形成
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肝损害治疗：现在

抗病毒治疗是慢性乙型和丙型肝炎的关键 对抗炎、抗氧化、降酶、退黄、促进肝细胞生长、改善肝 脏微循环等保肝药物的机制的认识不断加深 抗纤维化治疗不断得到重视 肝损害的综合治疗用药更趋合理
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《酒精性肝病诊疗指南》
3.药物治疗：

(3)S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床 症状和生物化学指标。多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病 患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟 素类、多烯磷脂酰胆碱和还原性谷胱甘肽等药物有不 同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作 用，临床应用可改善肝脏生化学指标。但不宜同时应 用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间 相互作用而引起不良反应。

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肝损害治疗：现在

全球和全国肝病学会（协会）

AASLD EASL APASL 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 中西医结合肝病学会

无时无刻不在研究和讨论肝病的诊治问题
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肝损害治疗：现在

全国中西医感染病和肝病专家制定了相关指南：
抗纤维化治疗是保肝治疗的一部分
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保肝与降酶和退黄治疗的关系

最初的“胆管”实际上是肝细胞膜的一部分，因此，胆汁 代谢尤其是胆红素代谢异常也是肝细胞损害的表现之一。 因此，转氨酶正常而胆红素异常的慢肝病患者也是保肝治
疗的指征

至少在我国：

“退黄药”的使用可能比较混乱


应从机制上明确保肝药的分类
ALT是反映肝脏损害的重要指标 把握病因治疗与保肝治疗的关系 处理好保肝与降酶和退黄治疗的关系 保肝治疗的疗程应当慎重界定


要考虑保肝药物本身潜在的损害
维持肝脏功能是保肝治疗的一部分
抗纤维化治疗是保肝治疗的一部分
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ALT持续异常与肝病预后直接相关
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肝损害治疗：过去

化学保肝药物（西药）的作用有限

肝泰乐 肌苷

维生素C

中成药一统天下多年
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肝损害治疗：过去

对某些肝病的本质不明确

自身免疫性肝损害 家族遗传性肝病 药物性肝损害的机制？ 不明原因肝损害的病因？ 脂肪性肝炎的形成机制和治疗？ 酒精性肝炎不癌变？
维持肝脏功能是保肝治疗的一部分
抗纤维化治疗是保肝治疗的一部分
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保肝药的分类欠明确

经过国家SFDA正式批准上市的保肝药物种类繁
杂，包括各种院内自制药物在内，估计保肝药达
数百种之多。从作用机制上看，国内使用的保肝
药物大体建议分为以下几类：
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个人对保肝治疗的粗浅看法
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几点个人看法


应从机制上明确保肝药的分类
ALT是反映肝脏损害的重要指标 把握病因治疗与保肝治疗的关系 处理好保肝与降酶和退黄治疗的关系 保肝治疗的疗程应当慎重界定


要考虑保肝药物本身潜在的损害
缪晓辉：保肝药物：共识与争议.《肝脏》，2010；3：
修复或防止肝细胞进一步损害是保肝

介于对症治疗和对因治疗 之间 保肝药的作用机制非常复

杂

保肝药的种类非常繁多 分类非常混乱 保肝可以达到修复损害的 肝细胞和防止肝细胞进一 步受损的目的
缪晓辉：保肝药物：共识与争议.《肝脏》，2010；3：

十四、中药及中药制剂治疗

中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于 改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计
严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其
抗病毒效果。
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《慢性乙型肝炎防治指南》
（2005年版）

十八、抗炎保肝治疗

肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要 病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能

《丙型肝炎防治指南》，2004年版 《慢性乙型肝炎防治指南》，2005年、2010年版 《酒精性肝病诊疗指南》，2010年修订版 《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，2010年版 《肝纤维化中西医结合诊疗指南》，2004年版 《肝衰竭诊疗指南》，2006年版


新的指南，新的版本，太多了？太少了？
《慢性乙型肝炎防治指南》
（2010年版）

十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗

HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病 进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、
多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗
炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应 用可改善肝脏生化学指标 。
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结合《指南》 谈保肝治疗
第二军医大学长征医院
缪晓辉 教授
2012.7.20 上海
肝损害治疗的过去与现在
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肝损害治疗：过去

中医中药发挥了很大作用

清火解毒、疏肝理气 保肝护肝、退黄降酶 柔肝散结、活血化瘀 利尿除湿、消肿镇痛

某些草药的降酶作用确实 某些草药的退黄作用确实 某些草药的利尿作用确实 某些草药的抗炎作用确实
“降酶药”的应用定位欠佳

保肝药、降酶药、退黄药，分工？分家？
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肝酶是反映肝脏损害的灵敏指标



ALT主要存在于肝细胞浆 中；AST主要存在于肝细 胞线粒体内 肝细胞损伤后ALT、AST 释放入血，ALT、AST升 高 高水平ALT导致乏力、恶 心、呕吐、纳差、腹胀等 消化不良症状
减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、
水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的 抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床
应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双
环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。
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《慢性乙型肝炎防治指南》
（2005年版）
“保肝药物应用指南”如何？
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《慢性乙型肝炎防治指南》

九、治疗的总体目标

慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎 和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是
关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的
抗病毒治疗。
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《慢性乙型肝炎防治指南》

十五、其他抗病毒药物及中药治疗

苦参素(氧化苦参碱)系我国学者从中药苦豆子中提取， 已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。我国的临
床研究表明，本药具有改善肝脏生化学指标及一定的
抗HBV作用[82-84]。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步 扩大病例数，进行严格的多中心随机对照临床试验加
以验证。
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分替代肝脏功能；
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保肝药分类

⑥改善肝脏微循环，纠正肝脏缺血缺氧状态，以利肝细胞 修复和功能发挥；

⑦机械人工肝疗法、生物人工肝疗法； ⑧针对细胞凋亡机制以减轻凋亡发生？ ⑨促进肝细胞生长？ ⑩肝干细胞疗法？
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