心源性猝死剖析

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检查





1.实验室检查 可出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒、血pH值下降；血糖 、淀粉酶增高等表现。 2.心电图检查 有3种图形： （1）心室颤动（或扑动）呈现心室颤动波或扑动波，约 占80%，复苏的成功率最高。 （2）心室停搏心电图呈一条直线或仅有心房波。 （3）心电-机械分离心电图虽有缓慢而宽大的QRS波，但 不能产生有效的心脏机械收缩。一般认为，心室停顿和电 机械分离复苏成功率较低。 3.脑电图 脑电波低平。






抑制死 指身体的某部位受到轻微刺激，通过反射性反应，迅速发生心跳停止而死亡，尸体剖验又查不 出致死性病变和损伤。 A.抑制死的特点： ①即时死; ②多有明确案情，有目击者； ③刺激或外伤多发生于神经较丰富部位； ④刺激或外伤作用后即时死亡； ⑤解剖未发现能够解释死亡的疾病、外伤或中毒存在 B.抑制死的死亡机制： ①急性心脏性死亡：迷走神经兴奋性相对增高，对心脏节律性、传导性、收缩性抑制,反射性引 起心跳停止。 ②急性原发性脑死亡：由于情绪冲动引起心跳及呼吸抑制，导致脑部供血不足甚至缺血缺氧而 引发死亡。 ③ 睡眠无呼吸综合征（sleep apnea syndrome, SAS), 有些人睡眠中呼吸会短时间停止，过长时可 能导致死亡。 ④ 反射性血压下降或心跳停止：刺激或外伤作用后引起血压反射性下降，休克；或颈动脉窦受 刺激反射性心跳骤停。 C.抑制死的法医学鉴定 ①全面、系统、详细、客观地解剖，未见可解释死亡的器质性病变，或中毒及外伤； ②严 格掌握不明原因死亡的各种征象及诊断标准，必要时做各种临床检验； ③ 结合案情、现场、有 无目击者等情况，综合分析； ④ 若有轻微外伤，说明轻微外伤与死亡之间的关系
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婴幼儿猝死综合征 特点：①年龄以出生后7天至2岁者为多 ； ②死于睡眠中， ③多数身体健康，发育 良好，无前驱症状，有时可有轻微上呼吸 道感染及胃肠道症状。 ④死亡迅速， ⑤尸 体剖验无特殊的改变，仅见内脏淤血，肺 被膜及心外膜点状出血。
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9.严重的电解质与酸碱平衡失调
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10.药物中毒及过敏 致心律失常药物及心脏毒性药物 可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。某 些药物及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致 心脏骤停。 药源性： 非心脏药物 能延长QT间期的药物有 ： 抗组织胺药 息斯敏等、大环内酯类 红霉素等 、奎诺酮类抗生素、 抗真菌、原虫药、精神疾病 用药 阿米替丁氟西汀等、胃动力药 西沙比利、 恩丹西酮等
2.终末事件期的表现 由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现也各 异。典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难 ，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事 先无预兆，则绝大部分是心源性。在猝死前数小 时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率 加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死 的患者，常先有室性心动过速。另有少部分患者 以循环衰竭发病。
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治疗

一旦诊断心脏骤停，即应立即进行心肺复 苏，包括基本生命支持、高级基本生命支 持和复苏后处理。
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1.基本生命支持 （1）开放气道一旦确诊心脏骤停，立即就地进行心肺复苏，同时呼救。将患 者仰卧于硬板床或地上，松解衣领、裤带，使头偏向一侧，清除口腔内异物 ，如假牙、粘液和呕吐物等。一手置于患者额部，另手抬举下颌，使其头部 后仰，颈部伸直，避免舌下坠阻塞气道。 （2）人工呼吸迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸，即行口对口人工呼吸 。用手捏住患者鼻孔，深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次，每 次1000～1250ml。在人工呼吸过程中应注意观察患者的胸廓运动，参照其胸 廓起伏情况控制吹气量。避免发生胃胀气而导致胃内容物反流。如患者出现 胃胀气，应将其侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。 （3）胸外按压检查颈动脉搏动，如动脉搏动消失，立即胸外按压。操作者两 手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段，双肘关节伸直，利用身体重力有节奏地 垂直向下按压，将胸骨下段压下4～5cm为宜，按压后放松，使胸廓复原。按 压频率约80次/分左右，同时观察有无颈动脉搏动。按压部位不宜过高或过低 ，切忌按压胸骨下剑突处。按压节律均匀，切忌用力猛击造成胸骨或肋骨骨 折和血、气胸等并发症。胸外按压连续进行，直至心跳恢复。如需描记心电 图、心内注射或更换操作者，间断时间不宜超过15秒。 （4）人工呼吸和胸外按压同时进行如一人进行心肺复苏时，胸外按压与人工 呼吸之比约为15：2，如三人进行心肺复苏则约为5：1。
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1.冠状动脉异常：冠心病（ ACS、心绞痛、心肌梗 死、心脏破裂、冠脉起源异常、心肌桥） 冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性猝死最 常见的病因。急性心肌梗死及其发生的缺血再灌 注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重 均可造成暂时的电不稳定而猝死发生。 在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状 动脉起源异常是常见的病因。
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7.心房粘液瘤 : 起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤, 生长到一定程度,在血流的影响下,可阻塞在 二尖瓣的位置,严重者引起猝死,应早期发现, 尽快手术。
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8.心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏 区域,因某种原因突然受到撞击而猝死。
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5. 原发性肺动脉高压和急性肺栓塞
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6.心律失常：心肌电活动异常： 心电疾病（离子通道病） 、 QT延长综合征、 QT缩短综合征、 预激综合征、 病窦 综合征、 Lev 氏病、 Brugada综合征 长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。先 天性Q-T间期延长综合征，校正的Q-T间期超500ms和家族 有猝死者有猝死的危险。 预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室率的 房颤，有一定猝死的危险性。 Brugada综合征:是指在无器质性心脏病的情况下发生的 “特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、 V1~V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。
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11.电击、雷击或溺水 电击和雷击可因强电流引起猝死。 溺水则因氧气不能进入体内进行交换而 发生窒息。
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12.意外和其他原因 （1）心导管检查与治疗、气管镜检查、麻 醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常 引起心脏骤停。 （2）急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急 性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或 血栓等,严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒 精滥用也可以致心脏骤停。
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2.据统计： 心血管疾病猝死 呼吸系统疾病猝死 神经系统疾病猝死 消化系统疾病猝死 泌尿生殖疾病猝死 其他疾病猝死
40-50% 16-22% 15-18% 8-10% 5-10% 5- 8%
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3.常见疾病： 心血管疾病：冠心病、高血压病、心肌炎、主动脉瘤、原发性心肌病 、心内膜炎、心瓣膜病、 肺动脉栓塞、心包疾病 呼吸系统疾病：肺炎、支气管哮喘、肺结核性疾病 中枢神经系统疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成和脑栓塞 、暴发型脑膜炎、癫痫 消化系统疾病：急性肠梗阻、急性出血性坏死 性肠炎、急性大块肝坏死、胃肠道出血、胃溃疡穿孔性腹膜炎、急性 胰腺炎。 生殖系统疾病：异位妊娠、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、产后出血、 子宫破裂 其他：外伤、药物中毒或药物反应、暴发性感染(包括流行性脑膜炎 菌血症)、脂肪栓塞、空气栓塞、甲状腺功能减退、淀粉样性变、白 血病、内分泌腺功能障碍。
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4.原因不明的猝死 青壮年猝死综合征 特点：①死于睡眠中； ②多为青壮年，主要 在20－49岁； ③绝大多数为男性，男女比例 13.3:1； ④死者生前多身体健康，发育、营养良 好，死前多无明显诱因； ⑤死亡迅速，多为即时 死； ⑥尸体解剖多无明显致命性病变，共同性改 变为急性心功能衰竭。 死亡机制学说： ① 心脏性猝死学说；②呼吸性猝死学说；③ 机械性猝死学说；④噩梦学说；⑤内分泌因素。
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心脏性猝死的病因



Leabharlann 定义 猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能 预期的突然死亡（WHO定义）。 因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发 病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停 止，是自然发生、出乎意料的死亡。 心源性猝死（ sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突然死亡， 是猝死的最常见的 病因。 心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止， 如及时采取正确的抢救措施有可 能逆转，但多导致死亡 。
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3.先天性心脏病 法氏四联征患者，修补术后猝死的发生率 为6％。二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律 失常，在有猝死家族史、晕厥史、Q－T间 期延长者为猝死的高危患者。主动脉瓣狭 窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发生猝 死。
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4.瓣膜性心脏病：严重风心二狭、二尖瓣脱 垂、先天性、风湿性、退行性主动脉瓣狭 窄（钙化性）。、 引起心脏结构和功能异常,导致恶性循环,较 易引起猝死。
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诊断

突发意识丧失，颈动脉或股动脉搏动消失 ，特别是心音消失，是心脏骤停最主要的 诊断标准。心脏骤停时，常出现喘息性呼 吸或呼吸停止，但有时呼吸活动可在心脏 停搏发生后持续存在1分钟或更长的时间， 如复苏迅速和有效，自动呼吸可以一直保 持良好。心脏骤停时，常出现皮肤和黏膜 苍白和发绀。在心脏骤停前如有严重的窒 息或缺氧，则发绀常很明显。
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3.心脏骤停期 心脏骤停的症状和体征如下：①突然的意 识丧失常或抽搐、可伴有惊厥。②大动脉 （颈动脉、股动脉）搏动消失，脉搏扪不 到，血压测不出。③听诊心音消失。④叹 息样呼吸或呼吸停止伴发绀。⑤瞳孔散大 。
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4.生物学死亡期 心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分 钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分 钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立 即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生 生物学死亡的关键。
心源性猝死的病因、预测、预防及治疗
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杜 华
2015年10月
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猝死概述
概念：指外表似乎健康的人，因内在疾病而发生 的急 速、意外的死亡。 男性多于女性，其原因： （1）、与体内性激素有关； （2）、男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急躁； （ 3）、男性体力负荷重、户外活动多、社会交往 广、精神和生理应激较为复杂。 猝死的两个高峰期：1、出生后至6个月；2、30 －50岁。
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临床表现

心脏性猝死的临床过程可分为4个时期：
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1.前驱期 在心脏性猝死前的数天或数周，甚至数月 可出现胸痛、气促、乏力、软弱、持续性 心绞痛、心律失常、心衰等症状，但有些 患者亦可无前驱症状，瞬即发生心脏骤停 。
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2.心肌异常: 心肌病变（肥厚性心肌病、扩张性心 肌病、限制性心肌病、右室心肌病、围产期心肌 病、克山病、心肌炎） 心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和 猝死的另一重要疾病。其自发或诱发的持续性室 速、平均信号心电图阳性且伴右心受累被认为是 猝死的高危患者。右心室心肌病可导致右室心动 过速和猝死。 病毒性心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。 很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿 及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状, 也可以猝死。

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猝死的特点




（1）、死亡急促 从症状的发生或恶化到死亡之间的时 间短暂，24小时内。 （2）、死亡发生出乎意料 指死亡发生是其家属、甚至经治医生 都未预料到的。 （3）、死亡是自然疾病（排除人为因素）
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猝死的原因


猝死的根本原因是潜在的、能致死的自然 疾病。 1.成年人猝死以心血管系统疾病占首位，呼 吸系统或神经系统疾病次之。 新生儿 和婴幼儿猝死以呼吸系统疾病为主。