疾病的自然史疾病自然史

一、常用设计方案
1. 队列研究（cohort study)
一、常用设计方案
2. 病例对照研究（case-contral study)
一、常用设计方案
3. 横断面研究（cross-sectional study)
二、实施要点
1. 提出研究问题 2. 确定研究设计类型 3. 确定研究对象 4. 确定样本含量 5. 资料收集 6. 数据处理分析
• 研究意义： – 克服凭临床经验判断预后的局限性； – 了解疾病自然史、病程和危害程度，帮助医生做出治疗决策； – 可以进行预后预测标志物的研究； – 研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾病的结局。
一、疾病预后
• 疾病预后研究主要回答以下问题：
疾病会发生什么样的结果？(定性) 什么时间会发生？(定时) 不同时间发生不良结果的可能性有多大？(概率) 哪些标志物或事件能预测疾病的结局？（预测） 疾病的转归受哪些因素影响 ？(预后因素)
主要内容
概述 预后研究设计与实施 预后评估常用指标 生存分析
一、生存分析的概述
• 生存分析（survival analysis):是指同时分析暴露因素对结局发 生的风险及其发生时间两个变量的影响的一种统计分析方法。
• 生存曲线（survival curve):以随访 时间为横座标，以生存例数/生存 率为纵座标绘制的折线或曲线。
• 患者病情
– 同种疾病，病情有轻重之分。病情不同，预后也各异。
三、预后因素
• 医疗干预效果
– 医疗条件的优劣，直接影响医疗干预的质量。
• 诊断治疗情况 • 社会、家庭因素
– 社会经济发展水平，医疗卫生条件，社会保障体系，家庭关 系等都会影响疾病的预后。
主要内容
概述 预后研究设计与实施 预后评估常用指标 生存分析
– 随访的期限 ； – 明确记录终止随访的原因 ； – 明确各指标计算的起点 ； – 率的比较 ：两个率或多个率进行比较时，必须在
同质的情况下进行 。
二、常用统计分析方法
• 根据需要和条件选择资料分析方法
– 单因素分析方法 – 多因素分析方法
• 多元线性回归 • Logistic回归 • Cox模型
– 预后研究时，由于调查表的设计有缺陷、记录不 完整、调查员的询问方式和态度不同等均可导致 测量偏倚。
主要内容
概述 预后研究设计与实施 预后评估常用指标 生存分析
一、常用指标
• 病死率 • 治愈率 • 缓解率 • 复发率 • 功能丧失率 • 生存率 • 中位生存时间
一、常用指标
• 使用时的注意事项
一、生存分析的概述
二 、生存分析的适用范围
• 临床远期疗效的评价 ：
– 如肿瘤治疗（手术、放化疗）后生存期；器官移 植后生存时间；死亡率较高的慢性病（心肌梗死 、脑卒中等）医疗干预后的生存时间等。
– 当病人从原来的队列或观察组换到另一队列或观 察组，称为迁移。
– 如果迁移的例数多，可影响结果的真实性，由此 造成的偏倚称为迁移性偏倚。
▪ 零时刻不当偏倚
– 零时刻是指疾病随访的起点或零点。 – 在疾病预后随访过程中，不同的患者应用不
同的随访起点偏倚。
三、预后因素
• 预后因素（prognostic factors):是指能预测疾病某种结局发生时 间与概率，或者能改变结局发生进程与概率的因素。
三、预后因素
• 患者的机体状况
– 患者机体状况，如年龄、性别、营养、体质强弱、免疫功能、 心理状态等，均对疾病的预后产生一定的影响。
• 疾病本身的特点
– 不同的疾病具有不同的特点，也有着不同的预后。
▪ 失访偏倚（withdraw bias）
– 在研究过程中，由于观察时间较长，研究对象中 有人因种种原因退出研究队列，使研究者无法继 续随访他们，到研究终止时，能够分析结果的人 数远远少于研究设计时确定的观察人数，影响结 果的真实性，由此产生的偏倚称为失访偏倚。通 常要求失访率不应超过10%。
▪ 迁移性偏倚（migration bias）
– 从各医院收集的病人组成队列进行预后研究，由 于收集的队列不是起始队列，而是该病病程中某 一时点进入队列，且都是存活病例，那些未入院 失访的病例的信息丢失，造成预后判断不正确， 由此造成的偏倚称存活队列偏倚。
▪ 测量偏倚（measurement bias）
– 研究过程中对某些指标进行检测，由于实验仪器 或试剂的质量不好及操作人员的操作误差造成的 偏倚称为测量偏倚。
第九章
疾病预后研究
(Prognosis Study)
主要内容
概述 预后研究设计与实施 预后评估常用指标 生存分析
一、疾病预后
• 疾病预后（prognosis）:是指疾病发生之后可能出现 的各种结局。
治愈
存 活
医疗干预 疾病
预 后
残疾 缓解 慢性化
死
并发症
亡
恶化
疾病预后示意图
一、疾病预后
• 疾病预后研究是指对疾病发展的不同结局的预测、频率以及影响因 素的研究。
▪ 集合偏倚（assembly bias）
– 也称分组偏倚、集中偏倚、就诊偏倚，是一种选 择性偏倚。
– 指进入研究队列的患者存在一些除研究因素以外 的其它因素的不一致，而这些因素本身对疾病的 结局发生影响，由此造成的偏倚称为集合偏倚。
▪ 存活队列偏倚（survival cohorts bias）
二、实施要点
研究对象选择
• 真实性
– 所选择的研究对象确实都是符合入选标准的患者。
• 代表性
– 所选择的研究对象作为样本能够反映其所代表的总体情况， 以避免选择偏倚。
• 均衡性
– 一般应设立对照组。
• 足够的样本量
三、常见偏倚
▪ 预后研究中常见的偏倚
– 失访偏倚 – 迁移性偏倚 – 零时刻不当偏倚 – 集合偏倚 – 存活队列偏倚 – 测量偏倚
二、疾病的自然史
• 疾病自然史（natural history of disease)：是指在没有任何干预 的情况下，疾病自然发生、发展到最终结局的全过程。
• 分期 – 生物学发病期 – 亚临床期 – 临床期 – 结局
二、疾病的自然史
• 分期 – 生物学发病期： • 很难用一般临床检查手段发现 – 亚临床期 • 患者没有明显或仅有轻微的的症状 – 临床期 • 临床上出现了症状、体征和实验室检查的异常，易做出 诊断，并给予治疗 – 结局 • 痊愈、伤残或死亡