农村医改百年历史回顾

农村医改百年历史回顾

摘自中国社保频道

农村医改百年：“中国模式”震撼世界

国农村医改：民国医疗全靠自费江苏首开融资先河

医疗改革一直是民众关心的话题，而占中国总人口数过半的农村医改百年历程，不仅给世界提供了独一无二的范例，也为未来中国医改提供了宝贵经验。本策划内容摘自王绍光著《中国治道》，人民大学出版社。

回顾中国农村医改：民国医疗全靠自费江苏首开融资先河

20世纪初，大约85%以上的中国人居住在乡下，那里的医疗卫生状况相当原始。1928年，南京国民政府成立后，其改造农村医疗状况的规划看似雄心勃勃。1934年卫生署颁行《县卫生行政方案》，规定县设卫生院，区设卫生所，每村配置卫生员;1937年3月，卫生署进一步公布了《县卫生行政实施办法纲要》。40年代初，国民党五届八中全会通过了《实施公医制度以保证全民健康案》，声称“全民健康完全由政府负责”，“医疗卫生事业完全由国家经营，所需经费均由国库或地方自治经费项下支给，全国民众都有无条件享受之权利”。其后，卫生署颁布政令，摆出在全国推行公医制度的架势;连《中华

民国宪法》第157条也明文规定，“为增进民族健康，应普遍推行卫生保健事业及公医制度”。

虽然，政府的公文规定看似天花乱坠，而实际上，它从没有把卫生事业当作一件大事。在“黄金十年”最好的1936年，国民政府对卫生的投入仅占政府全部财政支出的0.7%。无怪乎，乡村卫生机构依然寥若晨星。直到1947 年，全国农村只有1397家县卫生院，18家县卫生所，352家区卫生分院，783家乡镇卫生所，医师2569人，护士3530人，助产士1469人，检疫人员1755人，病床11226张。即使这区区1400余家县乡两级卫生机构，也面临严重的经费短缺问题。至于规划中的村卫生员，更是不见踪影。相对四亿多农村居民的医疗保健需求而言，这种完全由国家财政融资、由国家经营的公医制度不过是杯水车薪而已。在资源短缺的背景下，完全由国家财政融资为4亿多农村居民建立公医制度无异是痴人说梦。

实际上，在整个民国时期，个人付费是中国广大农村唯一的医疗融资方式。由于农民普遍贫穷，负担不起医疗费，他们得了病，根本不敢去看医生;即使凑得出钱来，也很难找到医生。例如，创造出著名“定县模式”的哈佛大学公共卫生学院毕业生陈志潜注意到，在离北京不过200余公里、靠近平汉铁路的河北省定县，40万居民中，没有一名西医;在全部472个村庄中，有220 个村完全没有任何医生和医疗设备;在其它252

个村，每村也只有一个没有经过任何正规培训的自封的中医;定县病死人数中有三分之一没有经过任何医药治疗。

倒是在中国最富庶的江苏省，1936 年2 月，由省立教育学院主办的无锡惠北实验区在小园里村进行了乡村医疗融资实验，其主要内容是每人每年缴纳3 角钱的保健费，换取全年享受的免费医疗、注射预防针和种牛痘等权利，与后来的农村合作医疗有些相似。不过，该村很小，只有25 户，137 口人。如果仅靠村民缴付保健费，总共每年只能融资41.1元。在这么小的范围内靠这么点钱分摊健康风险，是否可行?该实验有没有外来基金资助?可惜唯一提到这项实验的文章对此语焉不详，可见其生命力与影响力十分有限。

由于绝大多数人的健康没有保障，解放前，中国的婴儿死亡率高达250‰，人均预期寿命则只有35岁左右，相当于美国1780年代的水平。

农村医疗差毛泽东震怒一年四批卫生部

毛泽东在1945年指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话?” 至于如何解决广大农民的医疗卫生问题，那时共产党只有一个粗略的思路，既是走合作的道路。毛泽东指出，“目前我们在经济上组织群众的最重要形式，就是合作社”;他认为，“这是人民群众得到解放的必由之路，由

穷苦变富裕的必由之路”。在延安时期，各种形式的合作社已经出现，包括生产合作、消费合作、运输合作、信用合作等。在这个背景下，陕甘宁边区也出现了医药合作社。

最早的医药合作社被叫做“保健药社”，筹建于1938年，由陕甘宁边区政府民政厅领导，由西北局保健委员会和民政厅共同投资。除了总社之外，保健药社还在延川、清涧、绥德、吴堡等20个市、县设立了26处分社。这种药社是一个医疗服务机构，实行制药(主要是中草药)、看病、卖药三位一体的运行模式。虽然，它们对抗日军人家属实行九折优惠，对灾民实行免费治疗、免费吃药，但主要还是靠个人付费。1944年，延安等地爆发伤寒、回归热等流行病。为了满足广大群众的医疗要求，边区政府委托当时的商业销售机构—大众合作社代办成立了“卫生合作社”。卫生合作社总社设在延安，各县、乡设43个分社，其资金主要由大众合作社与保健药社筹集，并吸收民间团体及私人股金。与保健药社一样，卫生合作社也是医疗服务机构，虽然收费低廉，但还是要求个人付费。简而言之，在新中国建立以前，合作的理念已进入医疗领域，但医疗融资方面的合作仍付之阙如。

新中国建立后，在1950 年8月召开的第一届全国卫生工作会议确定了医疗卫生工作方针，其中第一条就是“面向工农兵”。到1952年底，全国县级卫生机构已从1949年的1400余

所增加至2123所，遍及全国90%以上的地区。在基层乡村，政府的主要策略是鼓励个体中西医组建了联合诊所，为农民提供医疗服务。但直到1955年前，中国农村基本上实行的还是自费医疗制度;在医疗融资方面，没有明显变化。不过，农村医疗卫生方面需要合作的理念开始萌芽了。

1955年席卷中国农村的合作化高潮对发展提供医疗服务的农村基层卫生组织是个极大的促进。在其后短短2-3年的时间里，全国5万多个乡镇都设立了联合诊所或区卫生所，多数农业合作社也都设有卫生室(站)，配备有不脱产的卫生员、接生员，为提出“农村卫生工作网”的概念奠定了基础。更重要的是，农业合作化成为合作医疗的催化剂：生产、资金、农具、技术上的互助合作启发农民把互助合作扩大到医疗融资领域。张自宽的观察可谓一语破的：“没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗运动”。

1960年2月2日，中共中央向各省、市、自治区党委转发卫生部的报告及其附件，并要求各地参照执行，但并没有马上引起各地政府足够重视。据毛泽东了解，“大多数省、市、区党委第一书记没有看这样一个很重要而又写得很好的文件，也没有发到各级党委党组和人民公社去”。为此，他于3月16日为中央起草了《关于卫生工作的指示》，强调“中央现在提醒同志们，要重视这个问题”，“各省、市、地、县、社要由党委