生精细胞脱落和排列紊乱者18例

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者65例,生精细胞脱落和排列紊乱者18例,共占睾丸病理的57.2%(83/145),这类患者由于曲细精管内精原细胞仍正常,只要去除引起损害的因素,给予恰当的治疗,常可以取得良好的效果。混合损害型18例,占12.4%(18/145),有人认为是曲细精管透明变性型的中间阶段,治疗较困难,甚至有学者[5]认为,不育症患者的睾丸组织形态改变不是固定不变的,可以由轻度病变发展演变到严重病变。对于正常或基本正常的睾丸组织,如果性腺轴内分泌检查亦正常,其发病的主要原因在于睾丸后性输精管道阻塞引起,经输精管道造影明确梗阻的部位,通过切除梗阻段后行吻合术可达到治愈的目的。以上分析表明,通过睾丸活检可以直观地了解生精组织的形态学、生精动力学及间质细胞的病变程度,评价精子发生的功能、精子发生障碍的程度、睾丸合成类固醇激素的能力及其障碍,参与不育症预后判断、病因分析,并指导临床选有恰当的治疗措施,在男性不育的诊治过程中有不可替代的作用。

3.2睾丸活检的注意事项睾丸活检是一项有创伤的检查手段,从免疫学角度看,精子属于隔绝抗

原,血睾屏障的破坏则有可能导致抗自身精子的免疫反应。因此,要严格掌握睾丸活检指征,此外还需注意以下事项:①采用局部麻醉切开取材,防止钳取组织不准确、组织过小,同时挤压组织,引起曲细精管发生变形等假象;②应用Bouin液固定组织,避免福尔马林固定形成生精细胞脱落的假象;③严禁泌尿系感染期间行睾丸活检。

参考文献:

[1]吴明章.睾丸生殖病理.见:吴明章,曾超文,张君慧,主编.男性生殖病理学[M].上海:上海科学技术出版社,1997.90-94.

[2]陶瑜.男性不育症的睾丸病理学改变.见:中山医科大学、同济医科大学合编.外科病理学[M].第2版.武汉:湖北科学技术

出版社,1999.731-732.

[3]Nagal BL,Manjari M,Kapoor K,et al.Testicular biopsy in cases of male infertility:a retrospective study[J].Indian Med Assoc,1993,

91(7):171.

[4]彭红.150例不育睾丸活检临床病理分析[J].贵阳医学院学报,2002,25(1):77-78.

[5]赵宗慕,韩忠,钱秀兰.男性不育睾丸活检200例无精症睾丸病理分型的探讨[J].上海医学,1993,16(2):670-671.

[收稿:2005-12-25]

(本文编辑张印朋)

椎体成形术联合AF系统复位固定治疗

爆裂性胸腰椎骨折

宓士军高景春张远成周广军孙瑞龙韩立民

【摘要】目的探讨椎体成形联合AF钉固定治疗爆裂性胸腰椎骨折。方法对49例胸腰椎骨折适应手术的患者,先进行AF撑开复位,然后根据年龄不同采用人工骨混合材料或骨水泥进行椎体成形术,后路再行植骨,有神经压迫者行椎板减压。结果经过0.5~3年,平均2年3个月的随访,椎体高度恢复平均98.6%,椎管直径恢复平均92.8%,所有神经损伤ASIS分级Ⅲ、Ⅳ级病例全部恢复功能,Ⅱ级中有1例恢复两级,其余病例无明显恢复。全部病例内置物无一例出现折断、弯曲、松动现象。结论应用椎体成形联合AF钉固定治疗胸腰椎骨折,可最大限度地恢复椎体的高度和强度,提高骨折和植骨的愈合率,减少内置物松动、断裂并发症,避免椎体高度的再丢失。

【关键词】胸腰椎骨折;AF固定系统;椎体成形术

【中图分类号】R681.5 【文献标识码】 B 【文章编号】1008-6315(2006)05-0457-03

脊柱骨折以胸腰段椎体最为常见,其中较严重的爆裂性椎体骨折约占29%[1],是椎体骨折的常见类型。一般的治疗采用后路椎板减压术及后路AF 系统复位固定术。AF系统复位固定后,虽然X线片上椎体高度可以大部分恢复,但椎体内终板和骨小梁不能完全复位,伤椎内存在间隙,形成较大的空腔,即“蛋壳样”变化,容易造成内固定物疲劳、松动和椎体高度的继续丢失。为了解决这些问题,我院自2001年6月至2005年2月应用骨水泥和人工自体混合骨两种材料行椎体成形术联合AF系统复位固定治疗49例,取得了很好的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料爆裂性胸腰椎骨折49例,男38例,女11例;年龄24~58岁,平均41.7岁。伤椎节段:第十一胸椎1例,第十二胸椎18例,第一腰椎21例,

基金项目:河北省科研立项课题(04276124)

作者单位:064000河北省唐山市丰润区人民医院骨科

第二腰椎6例,第三腰椎3例。致伤原因:高处坠落伤23例,交通伤13例,重物砸伤12例,跌伤1例。椎体压缩高度:30%~75%,平均60%。椎管占位25%~49%36例,50%~75%13例。神经损伤情况按照ASIS分级,Ⅰ级1例,Ⅱ级3例,Ⅲ级29例,Ⅳ级9例,V级7例。手术距受伤时间0~20d,平均7.8d。椎体成形方法:经椎弓根开放实施38例,经皮穿刺11例。应用人工混合骨材料38例,骨水泥11例。手术适应证:椎体压缩、爆裂性骨折,椎体压缩高度丢失大于1/2,脊柱成角较重或伴有小关节损伤椎体移位;椎管直径骨块占据超过50%,伴或不伴有神经症状;根据年龄的不同、骨折部位不同所选用的椎体内植入的材料也不同;55岁以上者,骨折阶段在第一腰椎以下(不包括第一腰椎)选用骨水泥注入椎体成形术联合AF系统复位固定术;小于55岁者,选用人工自体混合骨植入椎体成形术联合AF系统复位固定术。禁忌证:严重心脑疾病,有凝血机制异常疾病,手术部位皮肤感染。

1.2手术方法

1.2.1骨水泥植入椎体成形术联合AF系统复位固定术全身麻醉,取俯卧位,常规显露伤椎及相邻上下各一节段椎骨的棘突、椎板,上下关节突及横突。按照标准进针点在C臂下用克氏针定位。损伤椎两侧克氏定位在椎体的中前部,在近中央部位相交。拍X线片定位,满意后安装椎弓根钉。然后上螺纹撑开杠根据术前椎体塌陷的程度,合理撑开。拍X 线片见椎体复位满意后,取掉一侧螺纹撑开杠,经伤椎椎弓根用COOK产墨非针穿刺,经伤椎椎弓根中下1/3处外侧缘进针,抵达椎体的中前1/3交界处,正位抵达椎体中线。取骨水泥粉适量,按25%~30%的比例加入灭菌钡粉适量,然后按2:1(粉:液)加入骨水泥液,调成“牙膏状”在侧位透视监视下经穿刺针缓慢注入伤椎内,观察骨水泥在伤椎内弥散充盈良好时停注。单侧注射伤椎充填不佳时,可用同样方法再行对侧椎弓根穿刺注入骨水泥。如有神经受压症状行后路椎板减压术。然后安装AF连接杆。冲洗伤口,拍X线片满意后关闭伤口,放置负压引流。术后抗炎治疗,平卧3h,48h拔管。卧床1、2周下床活动。

1.2.2人工自体混合骨植入椎体成形术联合AF系统复位固定术手术方法:患者在全身麻醉下,取俯卧位,常规显露伤椎及相邻上下各一节段脊柱的棘突、椎板,上下关节突及横突。选择损伤椎体上下相邻椎体的双侧椎弓根,按照标准进针点在C臂下插入克氏针定位。经双侧椎弓根进针,两侧克氏定位在椎体的中前部,在近中央部位相交。拍X线片定位,满意后安装椎弓根钉,伤椎用6mm丝椎打孔,插入自制套筒,再次拍X线片,看进钉长度及椎体部位。如有神经受压症状行全椎板准减压,上螺纹撑开杠根据术前椎体塌陷的程度,合理撑开。如果撑开不理想,我们应用自制的撬拨器撬拨椎体使其满意复位,同时可以将塌陷的终板撬拨复位。拍X线片见椎体复位满意后,取掉一侧螺纹撑开杠,伤椎安装套筒,从髂后嵴取自体骨适量,将人工骨(上海瑞帮公司生产的瑞帮骨泰2~6g)与自体松质骨颗粒0.5~1.5g混合,将一半沿套筒植入伤椎内。拔出套筒,用自体骨条植入残留的腔洞,重新安装螺纹撑开杠。同法将另一半经另一侧椎弓根植入椎体内,安装连接杆。将剩余髂骨修剪成骨条,植在两侧横突。如未行椎板减压,植在两侧椎板上。冲洗伤口,拍X线片满意后关闭伤口,放置负压引流。术后抗炎治疗,平卧3h,48h拔管。应用骨水泥患者卧床1周下床活动,应用人工骨者5~6周下床活动。平均3~4周下床活动。

2 结果

经过0.5~3年,平均2年3个月的随访。骨折复位情况:椎体高度恢复92%~100%,平均98.6%。椎管直径恢复情况:90%~98%,平均92.8%。神经恢复情况:所有Ⅲ、Ⅳ级患者全部恢复功能,Ⅱ级中有1例恢复两级,其余病例无明显恢复。一般排尿功能恢复相对肢体运动功能要慢。内置物情况:全部病例无一例出现内置物折断、弯曲、松动现象。伤口情况:无一例出现伤口感染。

3 讨论

椎体成形术是治疗胸腰椎骨折的一种新方法,通过向椎体内充填增强材料,可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步塌陷和缓解疼痛的目的,患者可以早期恢复活动[2]。但难以矫正严重的椎体压缩畸形,纠正椎体高度的丢失及脊柱成角畸形。对于椎体爆裂、移位及骨折碎片凸入椎管者,也难以使之良好复位。单纯应用AF系统后路撑开复位固定,能较好地使椎体复位,矫正伤椎高度的丢失及脊柱成角畸形,但不能增加椎体的应力,远期疗效欠佳,易造成内固定物的断裂、松动以及远期椎体高度的继续丢失。两者联合应用,互补不足,疗效较好。

3.1椎体成形联合AF系统复位固定手术的必要性塌陷较为严重的胸腰段椎体骨折,有时虽经体外复位或切开复位满意,X线片上高度恢复,但椎体内骨小梁未完全复位,伤椎内存在间隙,如椎体存在间隙过大则不会全部发生骨性愈合,部分会以纤维组织填充,不能及时重建脊柱前、中柱的稳定性,使后

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