视觉及眼球活动障碍--

• 瞳孔对光反射存在 • 常见病变：脑血管病，外伤，肿瘤，白质病变。
小 结 双颞侧偏盲：
上1/4象限﹥下1/4象限，交叉下部压迫，垂体腺瘤。 下1/4象限﹥上1/4象限，视角叉上压迫，颅咽管瘤。
同向性象限盲：
上象限盲提示颞叶损伤。 下象限盲提示顶叶损伤。
对侧同向偏盲：
视束、外侧膝状体、视辐射、视中枢损伤。（黄斑回避， 提示枕叶皮质损伤）
（2）视交叉病变
内侧部位 病变
– 双颞侧偏盲（两颞侧异向性偏盲） – 常见疾病： 垂体瘤，颅咽管瘤。
• 外侧部位病变
– 两鼻侧视野缺失（两鼻侧异向性偏盲） – 罕见，炎症和肿瘤
（3）视束或外侧膝状体病变
• 对侧视野同向性偏盲 • 伴随瞳孔对光反射的改变 • 常见疾病：颞叶肿瘤，丘脑部位的肿瘤
（4）视放射病变
1
定位诊断
1、单眼视野缺损 2、双眼视野缺损
双颞侧视野缺损 同向视野缺损 一致性同向偏盲 、
病变在视交叉前
病变在视交叉 病变在视交叉后 病变在外侧膝状体后
单眼视野缺损
管状视野：不管眼睛离目标多远，视野狭窄保持同样大 小。 暗点：视野中一小盲区，一般描述它的位置，如为中央 或中心盲点（视野缺损把定像点和盲点连到一起）， 其次是形状（如圆形或环形）。 高度视野缺损：限于上或下半侧视野，而且越过了垂直 线。
视力障碍（1）
• 单眼
– 突发短暂性单眼盲（一过性黑朦）可逆
• 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 • 颈内动脉系统TIA、典型偏头痛先兆
– 进行性视力障碍
• • • • 球后视神经炎、视乳头炎、视神经脊髓炎 特发性缺血性视神经病、巨细胞性颞动脉炎 视神经压迫性病变 （视野缺损－视力障碍、失明） Foster-Kennedy syndrome 额叶底部肿瘤－同侧 原发性视神经萎缩、对侧视乳头水肿可视觉丧失
临床常见异常瞳孔
• 丘脑性瞳孔 轻度缩小，光反射（＋），见于丘脑 占位早期，影响下行交感通路 • 瞳孔散大固定：直径＞7mm，光反射（－），见 于颞叶沟回疝、抗胆碱能、拟交感药物 • 中等大固定瞳孔：直径约5mm，中脑病变 • 针尖样瞳孔：1～1.5mm，光反射（－），桥脑出 血，鸦片类、有机磷中毒和神经梅毒 • 不对称瞳孔：一侧光反射速度慢于或小于对侧
意义
瞳孔大小不等，反射正常，属于正常变异。 老年型瞳孔缩小。 形状改变：手术或外伤 瞳孔传入缺陷：
视交叉前损伤，常见原因是视神经炎。少见原因为视神经压迫和视 网膜变性。
瞳孔传出缺陷
Argyll Robertson 氏瞳孔（阿-罗氏瞳孔）
Holmes-Adie瞳孔 Horner综合征
Argyll Robertson 氏瞳孔
交感神经损伤
• 中枢性：在下丘脑、延髓、高颈髓（在 T1 水平 离开），常见原因是中风（注意延髓背外侧综 合征）和脱髓鞘。少见原因：外伤或脊髓空洞 症。 • 周围性：交感链、颈上神经节或沿颈动脉的交 感纤维，常见原因是Pancoast肿瘤（肺尖支气 管癌）和外伤。少见原因为颈动脉切开。
眼球震颤
• 眼球节律性的摆动 • 周围前庭器官、中枢前庭通路、小脑疾病 体征、抗癫痫药、镇静药 • 前庭性眼震 • 周围性 单向性、水平性、水平兼旋转、伴 严重眩晕，可伴听力下降或丧失 • 中枢性眼震 • 中枢性 双向性、纯水平性、垂直或旋转性、 眩晕不严重
1，发出纤维----同侧外展神经核----外直肌 2，内侧纵束—交叉-----对侧动眼神经核内直 肌核----内直肌
同向运动中枢图
凝视麻痹
凝视麻痹鉴别
核及核上性损害
• 侧向凝视麻痹：可产生于额叶以及脑桥病变。
• 垂直凝视麻痹：病变在脑干上部。 • 核间性眼肌麻痹：内侧纵束受损，常见原因是多 发硬化。少见原因为血管病和脑桥胶质瘤。 • 核上性眼肌麻痹：位置-前庭测试正常，可能在合 并运动不能僵直综合症时出现，其次是进行性核 上性麻痹，也可见于其他变性病。
肿瘤 大脑后动脉动脉瘤 遗传性眼外肌瘫痪 脑疝 慢性酒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中毒
病因
– 神经梅毒 – 急性慢性脑膜炎症：多发性硬化和其它脱髓鞘 疾病 – 糖尿病 – 外伤 – 肿瘤 – 动脉瘤，基底动脉尖端综合征 – 静脉窦血栓形成：海绵窦
瞳孔调节障碍
• 光反射 • 调节反射
对光反射
屈光系统---视网膜---视神经---视交叉---视束（同侧 和交叉到对侧）--上丘和顶盖前区，中脑导水管 周围的Edinger-Westphal核（副交感神经核）--动眼神经---睫状神经节---瞳孔扩约肌和睫状肌--瞳孔收缩
视觉障碍与眼球运动障碍
视觉障碍
• 视力 • 视野
视神经传导通路
视网膜（视杆、视锥细胞） （第一级） 视网膜双极细胞（第二级） 视网膜节细胞（第三级）视神经---视交叉---视束 外侧膝状体（第四级） ----视放射 ---枕叶楔回、舌回，距状裂
视觉系统的血供
• 视网膜：颈内动脉－眼动脉－视网膜中央 动脉－视网膜上、下动脉 上部、下部 视野缺损 • 视神经：眼动脉及分支 • 视放射：大脑中动脉分支 对侧偏盲 • 视皮质：大脑后动脉 对侧偏盲 （黄斑 回避）
复视的规律
1． 向受累眼肌一侧注视时复视最显著。 2． 远离中心的图像为虚像。 3． 虚像由病侧眼睛产生。
没有复视 病人不能向一侧看，侧视麻痹。 病人不能上视，上视麻痹。 病人不能下视，下视麻痹。 眼球不能一同运动，内收显著减慢，外展眼 球有眼震，核间性眼肌麻痹伴有共济失调 眼震
同向运动路径
额中回后部（8域）----发出纤维----放射冠----内 囊前肢----大脑脚内侧1/5----外展副核（脑桥， 对侧为主）------
一个半综合征
• 病损部位：桥脑尾端被盖部侵犯桥脑旁正 中网状结构及已交叉的内侧纵束 • 表现：向病侧凝视麻痹，同侧眼球不能内 收，仅对侧眼球可以外展
帕里诺综合征（Parinaud syndrome）
• 垂直运动皮质下中枢－上丘损害 • 双眼上视垂直运动不能
1、动眼神经麻痹
• 完全性动眼神经麻痹（多外科性）
无复视 1、核上性（神经核水平以上） 2、核间性（神经核之间的联系；内侧纵束）
周围性眼肌麻痹原因
• 神经通路或核的病变，常见的原因有： • 内科性：糖尿病和动脉硬化。少见原因包括血管 炎和Miller－Fisher综合症。 • 外科性：肿瘤、动脉瘤、创伤，假定位体征或海 马钩回脑疝（III）。 • 注意：后交通动脉动脉瘤是III颅神经外科性麻痹 的常见原因。
眼球运动障碍
眼外肌运动及神经支配
上直肌 内直肌 下斜肌 下直肌 上斜肌 外直肌 上提 内收 内旋 III 内收 上提 外展 外旋 III 下降 内收 外旋 III 下降 外展 内旋 IV 外展 VI
III
眼外肌瘫痪的分类 眼外肌瘫痪的分类 有复视 1、神经核 2、 周围神经 3、 神经肌肉接头 4、 肌肉
瞳孔小 眼裂变小 眼球凹陷 患侧无汗
5. 患侧面部血管扩张 6. 患侧面部无汗
眼交感神经
• I级：丘脑即脑干网状结构－Wallenberg 综合征
• II级：C8～T2脊髓侧索－脊髓空洞症 • III级：颈上交感神经节
眼交感神经通路
下丘脑 中脑交叉 睫状脊髓中枢（颈8-胸2） 颈上神经节 随颈动脉 到瞳孔开大肌、上下睑板肌、 眼眶肌和半侧面部血管和汗腺
– 眼球外展位，轻微向下：内直肌、上直肌、下 直肌、下斜肌麻痹 – 睑下垂：提上睑肌麻痹 – 瞳孔散大，直接和间接对光反射消失
• 部分性动眼神经或核性麻痹（多内科性）
– 受累部位核团因部位而异
核性和核下性麻痹
类型 鉴别点 眼肌瘫痪 眼轮匝肌瘫痪 侧向关系 临床疾病 先眼外肌，后眼内 肌 有 两侧性 先眼内肌 无 一侧性 核性 核下性
1，瞳孔缩小 2，对光反射丧失，辐辏和调节反射正常。 3，散瞳药（阿托品）散瞳慢，且略散大。 缩瞳药（毒扁豆碱）缩瞳快。 4，视力一般正常。（少数合并视神经萎缩） 5，几乎总是双侧的。
可能是中脑上部损伤，原因为梅毒和糖尿病。少见原因是多 发性硬化。
Horner 综合征
• 表现：
1. 2. 3. 4.
• 全部损毁时，对侧视野同向偏盲 • 部分损毁：
– 背束（顶叶）：对侧视野同向性下象限盲 – 腹束（颞叶）：对侧视野同向性上象限盲
• 瞳孔对光反射保留 • 常见原因：脑血管病、炎症、肿瘤、脱髓 鞘性疾病等
（5）枕叶病变
• 全部损毁
– 对侧视野同向性偏盲，有黄斑回避
• 部分损毁
– 楔回或距状裂上唇：对侧视野同向性下象限盲 – 舌状回或距状裂下唇：对侧视野同向性上象限盲 – 枕极：中心暗点
• 提示眼球、视网膜或视神经病变。
2、双眼视野缺损
（1）偏盲和象限盲概念 （2）视交叉病变 （3）视束或外侧膝状体病变 （4）视放射病变 （5）枕叶病变 （6）枕极病变 （7）视皮层刺激性病变
（1）偏盲和象限盲概念
• 双颞侧偏盲：即双眼颞侧视野缺损，须注意上或下 1/4象 限盲是否更明显。 • 同向象限盲：即双眼相同 1/4 象限视野缺损，分一致或不 一致性。 • 同向偏盲：即双眼相同半侧视野缺损，依据视野缺损区功 能保留的程度而分为一致还是不一致性以及有或无黄斑回 避现象。 注意患者瞳孔对光反射和调节反射以及是否存在黄斑回避 现象。
视力障碍（2）
• 双眼
– 一过性视力障碍
• 双侧枕叶视中枢短暂性脑缺血发作（皮质盲）
– 进行性视力障碍
• 原发性视神经萎缩 • 慢性视乳头水肿－颅高压 • 中毒、营养缺乏性视神经病－异烟肼、酒精、重金 属、维生素B12缺乏
视野缺损部位
1. 视网膜和视神经
2. 视交叉病变 3. 视束或者外侧膝状体病变 4. 视放射病变 5. 枕叶病变