2020内镜下胶圈套扎治疗痔疮(完整版)

2020内镜下胶圈套扎治疗痔疮（完整版）
背景
对于有症状的痔疮，其治疗的选择有很多种。

从讲究卫生到饮食调节乃至常规的外科手术都在此列。

而对于中度（Ⅱ度及Ⅲ度）的内痔来说，最佳的替代性非外科手术疗法则是胶圈套扎术。

最近，这个手术更是结合了胃镜和静脉曲张套扎器。

这项技术被称作痔疮的内镜下胶圈套扎术（ERBL）。

目标
本研究的目的是对比内痔患者接受内镜下胶圈套扎后的效果和早期及迟发并发症的发生率。

患者接受不同环数的内痔套扎手术后的满意度也将在本研究中进行分析。

方法
这是一项纳入了2007年到2014年本院治疗的内痔患者的队列研究。

对治疗后的早期并发症和迟发并发症的发生率以及患者在同一次手术中分别接受2环套扎和接受3环或以上环数套扎的满意度进行了对比。

结果
研究一共纳入了116名患者，术前患者主诉最多的症状就是肛门出血（72例，占比62.1%）。

ERBL术中使用的胶圈数量也各不相同，少的只套扎了1环，多的
套扎了6环。

84例患者（占比72.4%）在术中接受了3环及以上环数的套扎。

套扎2环组和套扎3环及以上组之间在早期并发症、迟发并发症发生率以及患者满意度方面没有明显的差别。

结论
内镜下胶圈套扎是治疗有症状的Ⅱ度及Ⅲ度内痔的一种可行的、安全的、高效的方法。

该技术仅有轻微的早期和迟发并发症的风险。

无论是套了几环，大多数都属于容易解决的、没有临床复发的轻微并发症。

背景介绍
痔是肿胀的痔丛静脉。

痔丛是肛管内的一种正常解剖结构，它参与机械性保护，控制排便、排气以及参与肛门直肠区域的静脉引流。

每当支撑肛管直肠区域的结缔组织功能减退时，痔疮就可以在临床上被检测到。

痔疮病（Hemorrhoidal disease，HD）的主要症状是由于血管的脱垂和扩张而产生的。

其他相关症状包括炎症、瘙痒、出血和血栓形成。

在HD的发病机制中，
有几个危险因素被描述，如排泄时用力过大、慢性便秘、低纤维饮食、怀孕、遗传、年龄和职业。

在美国，痔疮的患病率约为4.4%，痔疮在白人和经济较好的人群中更为常见，在年龄或性别上没有差异。

据美国国立卫生研究院（NIH）估计，每年有1040万美国人因痔疮相关问题寻求医治，导致大约5亿美元的支出。

内痔可根据Goligher评分法，按脱垂程度分为：Ⅰ级-仅出血，无脱垂；Ⅱ级-脱垂自发缓解，有或无出血；Ⅲ级-脱垂需要手动复位，有或无出血；Ⅳ级-不可复位的痔疮组织脱垂。

HD治疗方式根据脱垂等级而不同。

Ⅰ级至Ⅱ级内痔疮更适用于门诊治疗。

Ⅲ级和Ⅳ级痔疮以及那些难于门诊治疗的痔疮通常需要更深度的治疗。

所使用的技术包含非外科手术、微创手术、切除性或非切除性外科技术等等。

通常，对HD的外科手术治疗仅适用于门诊治疗失败以及有Ⅳ级内痔的混合痔患者。

由于痔疮的良性特质，与外科手术导致的高发病率，术后较大的疼痛和较长的恢复期相比，特别是对于III级内痔患者，非手术疗法可能是一种比外科手术更好的选择。

文献中描述了很多的微创技术，如胶圈套扎、红外线凝固、冷冻治疗、双极电凝、激光光凝、硬化治疗和射频消融。

痔垫的胶圈套扎术是最常用的非手术疗法。

胶圈套扎术最初由Blaisdell于1958年提出，1963年由Barron改进，是治疗有症状痔疮的一种有效、快速、简单和
低成本的技术。

最近的研究表明，与其他方法相比，胶圈套扎术具有更好的缓解率和较低的复发率。

内镜胶圈套扎术（ERBL）将传统的胶圈套扎术与内镜检查相结合，在医院环境下能提供更好的控制、医学影像记录和镇静。

用于ERBL的装置与食管静脉曲张的器械相同，可在一次手术中进行多个痔套扎，避免了多次手术的需要。

本研究的目的是评估ERBL治疗痔疮的可行性，并描述该手术的即刻和晚期并发症。

本研究亦旨在探讨单一ERBL手术中多重套扎的安全性。

研究方法
从2007年1月至2014年6月，有症状的Ⅱ级或Ⅲ级内痔患者转诊至Sirio Liban ès医院内镜科。

患有严重合并症（肝硬化，HIV携带者，慢性肾功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病和冠心病），使用肝素，华法林，乙酰水杨酸，氯吡格雷或其他全身性抗凝剂的患者，有痔疮手术治疗史，痔疮的存在血栓，肛周脓肿，肛周瘘管，肛裂，放射性直肠炎，炎症性肠病，结直肠癌，肛管癌，肛门结膜病和直肠静脉曲张均排除在本研究范围之外。

患者入Sirio-Libanês医院内镜科，并在充分肠道准备后，在镇静和麻醉下进行了结肠镜检查。

完整的内镜检查完成后，使用内镜对痔垫进行胶圈套扎，并将内镜下食管静脉曲张胶圈套扎器（库克MBL-6或波士顿科学Super7）固定在内镜
头端。

对最突出的痔垫首先套扎，其次是其他血管，直到所有内镜可见的痔垫都被套扎（图1）。

图1 内痔胶圈套扎术，吸满后立刻套扎
套扎技术包括将痔垫吸进套扎器的套筒内。

一旦将痔疮垫放在套筒内，释放胶圈。

所有的套扎均在齿状线以上进行，以最大程度地减少术后疼痛。

然后将套扎器从内镜中取出，套扎完成后再次插入内镜观察，以确保胶圈的正确放置（图2）。

图2 痔乳头套扎术后的状态，内镜检查在无盖装置后视镜检查中的应用
术后观察2小时，出院后随访10~14天。

患者接受卫生和饮食指南以及针对局部疼痛的简单止痛药处方。

从套扎到手术后48小时内对ERBL的主诉，被认为是早期或直接的并发症。

48小时后出现的症状被认为是晚期并发症。

患者被要求量化他们对ERBL的满意度。

这些数据被记录在医生办公室内每位患者的病历上。

为了分析不良反应与放置的胶圈数量之间的相关性，将患者分为两组：一或两个以及三个或三个以上胶圈。

研究结果
在总共127位患者中，有11位被排除在研究之外。

这其中有2名老年患者由于认知缺陷而被排除在外，还有5名患有心脏病并正在使用多种口服抗凝药和抗血小板药物的患者。

4名患者曾接受过痔疮外科手术治疗。

该研究包括116名患者，其中76名（65.5％）是男性。

患者的年龄为30至88岁（平均= 53.9岁，标准差为±11.6岁）。

72名（62.1％）患者以前只有一种痔疮症状，并且最常报告的症状是肛门出血（n = 72；62.1％）（表1）。

ERBL期间使用的胶圈数量为1到6个。

84名（72.4％）患者在同一过程中进行了3个或更多套扎。

24例（20.7%）患者在ERBL术后没有出现任何即刻并发症（表2）。

两个最常见的即刻并发症是疼痛（n=64，55.2%）和肛门出血（n=34，29.3%）。

ERBL 术后疼痛强度评分从0到10（中位数=4，p25=2，p75=6）。

57例（49.1%）患者在LEE手术后没有出现晚期并发症（表3）。

两个最常见的晚期并发症是疼痛（n=30，25.9%）和肛门出血（n=12，10.3%）。

39例（33.6的患者在接受ERBL治疗后感觉痊愈，61例（52.6%）患者则感觉好转。

套扎次数与疼痛强度评分之间无显著相关性（图3）（P=-0.02，P=0.866）。

图3. 内镜痔胶圈套扎术后套扎次数及疼痛强度评分（n=116）
ERBL早期并发症的数量与所执行的胶圈数量之间没有显著相关性（P=0.670）（表4）。

两组间出血、疼痛、里急后重和菌血症的发生率相似（表4）。

两组之间在疼痛强度评估方面也没有显著差异（图4）（P=0.837）图4. 内视镜痔扎带术后疼痛强度按套扎胶圈个数分（n=116）
两组间晚期并发症的发生率无显著性差异（P=0.394）（表5）。

两组患者最常见的晚期并发症是疼痛和出血。

两组间其他晚期并发症的影响相似（表5）。

两组患者对ERBL结果的满意程度相似：27例（84.4%）患者使用一个或两个胶圈，73个（86.9%）患者使用三到六个胶圈感到治愈或改善（P=0.724）（图5）。

图5 内视镜痔套扎术后对内镜下曲张套扎术的满意度（n=116）
研究带来的启示
Su等人发表了最大的关于ERBL的研究，其中包括759例患者。

这些作者观察了55个月的随访，满意度为95％。

由于该术式的主要潜在并发症是直肠出血，一次胶圈套扎后可控制98％的患者直肠出血，每位患者平均接受了2.35环套扎。

一年的复发率为3.7％，两年为6.6％，五年为13％。

根据Goligher量表，可以将脱垂至少减轻1度，达到82.5％的病例。

在治疗后最多三天，共有93例患者（12.3％）患有中度直肠出血和里急后重。

ERBL组未报告死亡率。

在本研究中，79.3％的患者在ERBL手术后立即出现并发症：64例（55.2％）出现肛门疼痛，
34例（29.3％）出现肛门出血。

使用类比疼痛量表，在超过75％的病例中，患者将疼痛评估为轻度至中度。

一些非对照的研究已经证明了ERBL的安全性和有效性。

在一项前瞻性研究中，有83名痔疮直肠脱垂或出血患者，在翻转内镜下使用内镜进行内镜胶圈套扎，90%的患者症状在单次套扎治疗后得到控制。

在本研究中，迟发性发病率较高。

54例（46.6%）患者在ERBL术后14天内至少出现一次临床症状；30例患者出现持续性肛门疼痛，12例患者出现持续性肛门出血主诉，5例（4.3%）患者出现一次以上相关症状。

相关主诉包括7例痔疮血栓形成，2例肛门瘙痒，1例短暂菌血症和1例胶圈完全外翻。

在这项研究中，内镜下胶圈套扎术的并发症发生率高于文献，尤其是术后早期肛门疼痛。

值得强调的是，术后肛门不适也被归类为肛门疼痛，而且由于在鼓励患者用疼痛指数来评分，因此这种并发症的发生率可能被高估了。

肛门瘙痒可归因于胶圈套扎术后静息压力的短暂变化而产生的污垢。

对有此症状的患者使用皮质类固醇局部软膏治疗，并加强卫生和行为措施。

暂时性菌血症的罕见病例可以解释为机体对细菌从肠腔到血液循环的移位的全身反应。

这些发作总是自限性的，并被医学文献作为一个良性过程加以支持。

与传统方法不同的是，每次使用最多两个胶圈，弹性胶圈的数量从1个到6个不等，84名患者（72.4%）在每次手术中使用了3个或更多胶圈。

因此，我们进行了详细的分析，并将这一系列病例分为两组：一组接受了一个或两个套扎胶圈，另一组患者接受了三个或更多的套扎胶圈。

在这两组中，胶圈的数量与立即或晚
期并发症的存在，以及在数值评分表上测量的疼痛强度之间没有观察到显著的关联。

ERBL在很大程度上提高了Ⅱ级和Ⅲ级痔疮单次治疗的疗效，1～6个胶圈，无论如何选择，术后不会增加发病率。

内镜下胶圈套扎可提供高度的症状控制，舒适的应用以及影像存档。

镇静剂辅助的ERBL还可以更大程度地减少肛门括约肌的不自主收缩，心理尴尬以及协助执行该手术的需要。

经典有效的胶圈套扎技术与内镜检查相结合，为Ⅱ级和Ⅲ级HD 的治疗提供了新的治疗方法和选择。

研究结论
内镜下胶圈套扎术治疗Ⅱ、Ⅲ级症状性痔是可行、安全、有效的方法。

该技术有中度的立即和晚期并发症，但大多数并发症被认为是低程度的，容易解决，没有临床影响。

在ERBL治疗结束时，绝大多数患者都感到满意。

在同一次手术中，一个或两个以上的胶圈套扎与三个或三个以上的胶圈套扎相比，在并发症如疼痛或出血方面没有显著差异。