支气管哮喘的诊断和分级

炎症是哮喘发病的核心因素
症状 肺功能受损
气道高反应性气道阻塞
气道炎症
（粘液分泌 水肿 血浆渗出）
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
内容提要
1
疾病基础
2
诊断标准及鉴别诊断
3
分期及分级
哮喘的临床诊断
通常基于以下症状
咳嗽
阵发性 的气急 喘息
胸闷
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org
3
分期及分级
哮喘的鉴别诊断
支气管淋巴 结结核 心脏病变 气道内异物
鼻后滴漏综 合症
哮喘
胃食道返流
支原体肺炎
嗜酸粒细胞 性支气管炎 （EB）
• 气道内膜结核
TB接触史；TB慢性中毒症状；PPD 试验阳性；支气管激发试验阴性或PEF 变异率＜15%；痰涂片找到抗酸杆菌， 痰TB-PCR阳性，胸片、胸部CT检查， 必要时作纤支镜检查可明确诊断。
诱发因素
呼吸道感染
婴幼儿哮喘80％由呼吸道感染诱
发
常见为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、 副流感病毒 支原体、衣原体感染
吸入过敏物质
尘螨、蟑螂等过敏原
烟草烟雾
动物毛发 室外花粉和霉菌
胃食道返流 吸入刺激性气体 食物或药物 气候变化 剧烈运动
哮喘的源自文库断
• • • • 家族史 症状特征 体格检查 过敏状况检查:
增加炎症细胞数量 上皮损伤
细胞增殖 细胞外基质增多
气道狭窄
气道高反应性
降低气流可逆性
症状
哮喘恶化/加重
气流受限的形式
气道壁重塑 纤维化
急性支气管痉挛
(平滑肌收缩) 继发于炎症的
气道壁水肿
慢性粘液栓形成 (粘液分泌增加 和炎症渗出) 直接和间接的气 道高反应性
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org
主要临床表现为慢性咳嗽
胸部X线检查无特殊发现
肺通气功能检查正常
支气管激发试验阴性，PEF变异率正常
诱导痰中嗜酸性粒细胞＞3% 口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断
• 癔病（歇斯底里）
临床表现多样 突发突止，可表现为发作性“气促”或“气喘” 常于受精神刺激后发病 家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重，
• 发现过敏原
• 肺功能检查
• FEV1 • PEF变异率 • 支气管激发和舒张 试验
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org
如何选择肺功能检查项目
• 对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有 助于确诊哮喘 • 评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症 的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方 案 • 可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致 个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选 出特异性免疫治疗的患者
内容提要
1
疾病基础
2
诊断标准及鉴别诊断
•
FEV1改善率＝
用药后FEV1 - 用药前FEV1
用药前FEV1
x 100％
结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12% 且FEV1增加绝对值≥200 ml（成人）
结果阴性不足以否定哮喘诊断
林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99
支气管激发试验
烈咳嗽，弱酸刺激可引起气道痉挛出现
喘息。
• 肺炎支原体肺炎
既往无反复咳嗽、气喘病史 本次常以鼻塞、流涕、发热、咳嗽等呼吸 道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈 胸片可见斑片状或云雾状阴影，可为游走 性 冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体 阳性 大环内酯类抗生素治疗有效
• 气道异物
既往无反复咳喘史 本次发病前常有进食进程中 呛咳或明确异物吸 入史 体检常有呼吸音不对称，病侧呼吸音减弱、触 觉语颤减弱等体征 胸片、胸部CT可协助诊断 纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术
和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸
闷、咳嗽等)
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3
哮喘的分期—临床缓解期
判断标准:
经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能 恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上
临床缓解＝ 临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3
• 在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势, 提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险
• 阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org
炎症细胞通过炎症介质介导的作用
炎症细胞
•肥大细胞 •嗜酸粒细胞 •Th2 细胞 •嗜碱粒细胞 •中性粒细胞 •血小板
介质
•组胺 •白三烯类 •前列腺素类 •PAF •激肽类 •腺苷 •内皮缩血管肽类 •一氧化氮 •细胞因子 •炎症趋化因子类 •生长因子
效应
•支气管痉挛 •血浆渗出 •黏液分泌 •AHR •结构改变
疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难 和听不到哮鸣音
受试者 应具备 的条件
试验前FEV1≥70%预计值 停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激 素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织 胺药物48小时 进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全， 高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验
林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99
支气管激发试验
基础FEV1－吸入药物后FEV1 基础FEV1
FEV1下降率＝
x 100％
结果评价：
• PC20是使FEV1下降≥ 20％时累积吸入的组织胺 或乙酰甲胆碱量。
• PC20<7.8μmol(组织胺) 提示气道反应性增高 • PC20<12.8μmol(乙酰甲胆碱)
结构细胞
•上皮细胞 •平滑肌细胞 •内皮细胞 •成纤维细胞 •神经细胞
Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423
哮喘炎症发展过程
急性炎症 发作
慢 性 炎 症
气道重塑
时间
哮喘的病理生理改变
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多
哮喘发病机制
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生)
环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
炎 症
气道高反应性 气道阻塞 危险因素 (哮喘的发作)
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org
哮喘的分级
控制水平的分级
哮喘的分级
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3
症状
炎症是哮喘发病的核心
巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞 粘液栓 神经激活 抗原 肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸性细胞 上皮细胞 上皮脱落 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 上皮纤维化 感觉神经激活
血管扩张 新血管形成
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org
相关检查
• • • • • • 肺通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数 呼出气NO检测 变应原皮试和血清特异性IgE测定
相关诊断试验的临床意义
肺通气功能测定
• 有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度 的重要依据之一
气道反应性和PEF日内变异 率 痰液中嗜酸性粒细胞计数以 及呼出气成分NO(FeNO) 变应原皮试或血清特异 性IgE测定
• 心源性哮喘
常见于左心衰竭 多有 风湿性心脏病和先天性心脏病病史 阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻 广泛的水泡音和哮鸣音 左心界扩大，心率增快，心类部可闻奔马律 心脏B超和心功能检查有助于鉴别 忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险
• 胃食道返流
胃内容物反流可以刺激食道远端黏
膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成剧
诊断
• 儿童哮喘
1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激， 病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关； 2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.支气管舒张剂有显著疗效；
4.除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷 或咳嗽;
5.对于症状不典型的患儿
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org
PEF变异率
• PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化 • 许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了 解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。 • 测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1 周后，计算每日PEF昼夜波动率。 • 计算方法： 最大值-最小值 PEF变异率= ×100 % （最大值＋最小值）/ 2
• 鼻后滴漏综合症（PNDs）
PNDs常有鼻炎、鼻窦炎的病史
有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感
检查发现咽后壁有粘液附着，鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦CT可见鼻窦粘膜增厚＞6mm或 窦腔模糊不清或有液平 经治疗（如鼻吸入糖皮质激素、鼻血管收 缩剂、鼻窦炎加用抗生素）后咳嗽症状缓解
• 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
发作时肺部无异常体征
胸片等检查无异常 支气管激发试验阴性或PEF变异率＜15% 可经暗示治疗缓解
哮喘的分期
急性发作期
(acute exacerbation)
慢性持续期
(chronic persistent)
临床缓解期
(clinical remission)
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3
肺部闻及哮鸣音者，可行支气管扩张试验， 阳性者可诊断。 肺部未闻及哮鸣音者，且FEV1>70%者， 可做支气管激发试验，阳性者可诊断
• 咳嗽变异性哮喘
1.持续咳嗽>1月 ，常在夜间和/或清晨 发作，运动、遇冷空气或特殊气味后加重，痰 少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素 治疗无效；
2.气管舒张剂诊断性治疗有效（ 基本诊 断条件） 3.有个人或家族过敏史，家族哮喘病史， 变应原检测阳性可作辅助诊断； 4.除外其它原因慢性咳嗽
哮喘的分期—急性发作期
• 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生， 或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以 呼气流量降低为其特征，常因接触变应原 等刺激物或治疗不当等所致
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3
哮喘的分期—慢性持续期
• 是指在相当长的时间内，每周均不同频度
FEV1≥70％ 预计值
通气功能下降
通气功能正常/ 不正常均可
支气管激发 试验
支气管舒张 试验
PEF日内变 异率
支气管舒张试验
• 支气管舒张试验： • 通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可 逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒 张剂的疗效 方法： • 要求受试者试验前4h内停用短效β激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或β 激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定 受试者基础FEV1，然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后 15－20min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。
支气管哮喘的诊断 及分级
内容提要
1
疾病基础
2
诊断标准及鉴别诊断
3
分期及分级
哮喘的定义
• 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞 （如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中 性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细 胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 • 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变 的可逆性气流受限 • 引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状， 常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行 缓解或经治疗后缓解