肝癌护理查房- PPT课件

病史摘要
查体： T：36.8oC P：80次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg 发育正常，神志清，营养一般，自主体位，查体合作。皮肤黏膜巩膜 无黄染及出血点，无蜘蛛痣，无明显肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，睑结膜不苍白，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，耳 廓无畸形。颈静脉无怒张，肝颈征（-），双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音及病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦， 未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，右侧腹部可 见两道陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未及。生理反射存在，病理反射未 引出。 专科情况：腹部平坦，无胃肠道蠕动波，肝剑突下局部隆起，质硬， 有轻压痛，腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphy征（-），肠 鸣音正常。
疼痛 与术后切口有关
目标：患者5天内主诉疼痛减轻或消失 措施 1、安慰病人，消除其紧张焦虑心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 2、耐心向病人解释疼痛的原因，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及 转归过程，取得病人配合。 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重疼痛。 4、各项操作动作应轻柔，移动病人前先做好解释工作，在移动过程中重 点托扶损伤部位以对此类病人应：１、避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血，高蛋白 饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等； ２、禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道ＰＨ值保 持为酸性； ３、口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产 生； ４、使用降血氨的药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注； ５、给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链／芳香族氨基酸 比例失调； ６、肝昏迷者限制蛋白质摄入，减少血氨的来源； ７、便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
谢谢！
肝癌病人的护理
【查房形式】个案查房
主查人：责任护士 参与人：总护士长、护士长、全科主管护师、护师和护士 【查房目的】 运用护理程序，以病人为中心，解决病人现存和潜在的护 理问题； 发现护理工作质量不足及时予以纠正； 结合病人实际情况，进行针对性教学，提高护理工作水平 。 【查房程序】 责任护士报告病例 由责任护士带领床旁评估病人 提出病人现存和潜在的护理问题 全科讨论（按层次不同，依次发表见解）

健康教育
1、休息 在病情与体力允许的情况下可适量运动，但切记过量过度运动 ，注意保暖，预防感染。 2、营养 多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物，以清淡易消化为主 ，禁烟、酒、辛辣、厚腻、生冷、霉变食物，伴有腹水、水肿者，应 严格控制出入水量，限制食盐摄入量。 3、保持良好的心理状态，建立合理的起居制度，养成良好的生活习惯， 不任意扰乱生物钟。 4、随访 遵医嘱定期随访，并接受化疗与放疗，嘱咐病人与家属一旦有 水肿或体重减轻、出血倾向、黄疸等症状时及时就诊。 5、预防肝性脑病 肝功能失代偿者可适量应用缓泻剂，保持大便通畅， 以免因肠腔内氨吸收所致的血氨升高。 6、遵医嘱服用护肝药物、抗癌药物，定期复查白细胞计数，每2月到医 院复查一次。
处理原则





早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其他综合治疗。 １、手术治疗 最有效方法 ２、放射治疗 ３、化疗： 肝动脉插管化疗 免疫治疗 局部注射抗癌药物 瘤体较小但不能手术或不宜手术切除者 中医中药治疗 基因治疗
护理措施



一、术前心理护理 二、术后护理 １、体位 为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动，术后 ２４小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，接受半肝以上切除者间歇吸氧 ３－４天。 ２、饮食 ３、引流管护理 妥善固定，避免受压扭曲、折叠，保持引流通畅， 严格遵守无菌原则，每天更换引流袋，并准确记录引流液的量、色、 质，如血性引流液呈持续性增加，应警惕腹腔内出血，及时通知医生 ，必要时行手术探查止血。 ４、疼痛护理 术后疼痛剧烈者，应积极有效的止痛，术后４８ｈ若 病情允许可取半卧位，以降低切口张力。 ５、体液平衡护理 ６、肝动脉插管化疗病人的护理

病史摘要
患者张根英，女，65岁，因“发现上腹部肿块2 周”CT示“肝恶性肿瘤”于2014-07-09收住入院 。患者有高血压病史，收缩压最高150mmgh，口服 厄贝沙坦，控制尚可。否认冠心病、糖尿病史， 否认肝炎、肺结核、伤寒等病史，否认食物及药 物过敏史。生于原籍，无特殊嗜好史，否认家族 遗传病史，有子宫全切手术史。

疼痛
5、认真观察病人疼痛的性质、分辨疼痛的原因、持续时间、发作次数、 程度及伴随症状等，并做好记录，报告医师。 评价：患者主诉无明显疼痛或能忍耐。
恐惧/焦虑 与担忧手术及预后有关
目标：病人焦虑/恐惧情绪减轻 措施 1、建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。 2、详细耐心讲解有关疾病知识、术前术后注意事项，使其情绪稳定配合 治疗。 3、鼓励病人和病人之间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松， 减轻紧张的心理压力。 评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。
诊断要点

不明原因的肝区疼痛、进行性肝肿大或上腹部肿块，伴腹胀、食欲减 退、乏力、消瘦等全身和消化道症状时，尤其中年以上的肝病患者， 应高度警惕肝癌的可能。
鉴别诊断


１、肝脏良性肿瘤 病程长、发展缓慢，临床症状不明显，病人全身 情况良好，无肝硬化病史、ＡＦＰ阴性。 ２、肝包虫病 好发于牧区 ３、其他 还应与继发性肝癌、肝硬化、肝脓肿相鉴别。
１有引流效能降低的可能 与管道折叠、扭曲有关 ２有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床、潮湿刺激有关 ３自我形象紊乱 与留置管道、长期卧床有关 ４活动受限 与留置管道有关
生命体征改变的危险 与肝癌术后引起大出血有
关
目标：病人能维持充足的循环血量，生命体征平稳。 措施： 1、密切观察生命体征 每隔1～2小时测量血压、脉搏、呼吸1次，并注意 病人全身症状，保证病人输血、输液通畅，补充血容量。 2、密切观察切口敷料情况，保持干燥，有渗液及时更换，注意观察引流 液的颜色、量、性状，定时挤压管道，保持管道通畅，发现异常及时 汇报医生。 3、维持体液平衡：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水 和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹 围的变化等。 评价：患者在住院期间生命体征平稳。
肝癌

病因
原发性肝癌的病因和发病机制至今未明。 根据流行病学调查和临床观察提示：可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄 曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等密切相关。
病理和分类


按原发性肝癌大体类型可分为三类：结节型，巨块型和弥漫型。以结 节型多见，常为单个或多个大小不等结节散步于肝内，多伴有肝硬化 。巨块型常为单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，易出 血，坏死，但肝硬化程度轻微。弥散型最少见，结节大小均等，呈灰 白密布于全肝，肉眼难以与肝硬变相区分，病情发展迅速，预后极差 。 按原发性肝癌组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类 ，我国以肝细胞型为主。
辅助检查




一、定性诊断 １、ＡＦＰ 属肝癌血清标志物，可用于普查，有助于发现无症状的 早期病人，ＡＦＰ呈持续阳性或定量〉５００ｕｇ／ｌ，并排除妊娠 、活动型肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等后，高度怀疑肝细胞癌。 ２、血清酶学 只能作为辅助指标。 二、定位诊断 １、Ｂ超 首选 ２、放射性核素肝扫描 ３、Ｘ线检查 ４、ＣＴ和ＭＲＩ检查 ５、选择性腹腔动脉或肝动脉造影 ６、肝穿刺活组织检查 确诊 ７、腹腔镜探查
病史摘要 入院后予一级护理，软食，患者于7月10日在全麻下行肝病 害切除术，术后予氧气持续吸入，床边心电监护监测生命 体征，留置胃管一根接负压吸引盘，引流出白色透明液体 ，右颈部深静脉一根，在位畅，右上腹引流管一根接引流 袋，引流出血性液体，尿管一根引流出淡黄色尿液，遵医 嘱予补液、抗感染、护胃、保肝、止血、营养等支持治疗 ，心电监护示生命体征平稳7月11日遵医嘱予停氧气吸入 、心电监护，于7月13日遵医嘱拔胃管，于7月15日拔除腹 腔引流管及尿管，于7月20日拔除深静脉置管。现术后第 10天，一级护理、软食，医嘱继续予补液、抗感染、保肝 、营养等支持治疗。


７、并发症的预防和护理 癌肿破裂出血 上消化道出血 指导肝硬化伴食管胃底静脉曲张者保持情绪稳定，生 活有规律，饮食以少粗纤维的软食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性 食物，以免诱发出血，加强肝功能的监测，及时纠正或出凝血功能的 异常，一旦发生消化道出血，若量少可采取禁食、休息，应用止血剂 等方法，出血量多时，在输血补充血容量同时使用双气囊三腔管压迫 止血、经内镜或手术止血。 肝性脑病 加强生命体征和意识状态的观察，若出现性格行为变化， 如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医生。
主要护理诊断
１生命体征改变的危险 与肝癌术后引起大出血有关 ２疼痛 与术后切口有关 ３营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常 和消耗有关 ４有感染的危险 与血肿、坏死组织有关 ５恐惧/焦虑 与担忧手术及预后有关 ６潜在并发症 肝性脑病、上消化道出血等 7知识缺乏
其它护理诊断

营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、出血及肿瘤导致的
代谢异常和消耗有关
目标：患者在围手术期能保持最佳营养状态 措施 1、病情允许指导患者进食富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则， 鼓励家属按病人饮食习惯提供其喜爱的色、香、味俱全的食物，以刺 激食欲。 2、提供舒适的进食环境，避免呕吐物及大小便的不良刺激。 3、禁食期间给予静脉营养支持，可进食时指导患者进富含维生素及营养 丰富的饮食。 评价：患者在住院期间营养状况有所改善，体重无明显下降。

辅助检查：6月25日上腹部CT平扫+增强示：肝左外叶占位，肝左内叶 囊肿。 7月2日MRI示：肝左右叶囊肿。 7月13日病理诊断：肝细胞肝癌，切缘未见癌累及。 心电图示：T波改变。 实验室检查： 7月9日：乙肝两对半：1、4、5（+）甲胎蛋白↑ 7月12日：WBC11.63*109/L↑ 血红蛋白93g/L↓ 7月13日：葡萄糖11.81mmol/l↑超敏C反应蛋白↑
转移途径

１、直接蔓延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器。 ２、血运转移 多为肝内转移。 ３、淋巴转移 主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜 后及主动脉旁淋巴结，晚期至锁骨上淋巴结。 ４、种植转移 癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔的 转移。
临床表现


1、肝区疼痛 为最常见 半数以上病人以此为首发症状。多为持续 型隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。 ２、肝脏肿大 为中、晚期的主要体征。 ３、消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等。 ４、全身症状 可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗生素治 疗无效；早期病人消瘦，乏力不明显，晚期体重呈进行性下降，可伴 有贫血、黄疸、腹水、出血或浮肿等恶病质的表现。 ５、其他症状 可有癌旁综合症的表现，如低血糖、红细胞增多症、 高胆固醇血症及高钙血症。 ６、并发症 肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染 等