__肝功能_血清酶学检测的临床意义[1]

Ⅰ.肝功能———血清酶学检测的临床意义
宋国培
(吉林省肝病研究所,吉林长春130021)
收稿日期:2002-11-18 修订日期:2003-03-15
作者简介:宋国培(1934—
),男,上海人,主任医师,教授,本刊主编,研究方向肝硬化防治。

【中图分类号】R575 【文献标识码】C 【文章编号】1001-5256(2003)04-0195-03 肝脏有广泛的生理功能,如代谢、解毒、排泄、免疫、凝血和纤溶因子的生成等。

现有的各种肝功能检查只能反映其中某个方面,各项肝功能检查结果亦并非平行,肝脏的代偿功能很强,病变轻时,肝功能检查可能正常,因此肝功能的判定必须结合临床及其它影象学检查全面考虑、综合判断,才能较准确地了解肝脏病变性质及程度。

血清酶学检查是反映肝细胞受损,细胞膜的通透性增加,甚或肝细胞坏死,细胞内的酶释放入血液循环,使血液中酶的水平升高,因此检测血清酶水平可评估肝细胞受损的状况。

目前为提高诊断率,从三个方面进行研究:(1)寻找更特异性、更敏感的酶;(2)观察两个酶的比值;(3)检测同工酶。

1　氨基转移酶(转氨酶)是目前临床应用最广最有价值的实验室检测肝功能之一。

其中主要是丙氨酸氨基转移酶(A LT 、曾称G PT ),它存在于肝、肾、心肌、骨骼肌、胰、脾、肺、红细胞和血清中,以肝脏含量最高,主要存在于肝细胞浆中,肝内含量约为血中的100倍,如果释放的酶全部保持活力,只要1%的肝细胞坏死,可使血清酶活力增加1倍。

肝细胞内浓度比血清高1000-5000倍,在肝细胞膜通透性增加时,即使无坏死,肝细胞内转氨酶亦可由如此明显的浓度梯度差而泄漏入血中。

血清A LT 半寿期约47±10小时。

门冬氨酸氨基转移酶(AST ,曾称G OT )也广泛存在于上述诸器官中,但以心肌含量最高,故血清中AST 活性升高应排除心肌病变后才考虑肝脏病变。

AST 在肝细胞浆内只占20%,其余80%存在于线粒
体内,在肝细胞浆内AST/A LT 之比为016∶1,而在整个肝细胞内两者之比为3∶1,因此A LT 是反映肝病变最敏感的指标之一,而血中AST 显著增高时,在排除心肌病变后,应考虑肝线粒体大量破坏、肝细胞坏死。

血清AST 半寿期约17±5小时。

血清转氨酶升高反映肝细胞受损,其增高程度大致与病变严重程度相平行。

转氨酶下降可能是疾病恢复的标志,但也可能是肝细胞坏死殆尽的结果,此时转氨酶下降而胆红素升高,即所谓“胆酶分离”,是肝细胞大量坏死的表现,常为临终前表现,病死率高达8818%。

但应注意药物降酶比降胆红素快的现象。

血清AST/A LT 比值　还有助于鉴别诊断,急性肝炎时多小于1;慢性肝炎多大于1;酒精性肝病时常大于2,若能排除原发性肝癌则有助于酒精性肝病的诊断。

严重肝细胞坏死时,线粒体中的AST 释放入血,以致AST/A LT 比值升高。

比值为0131～0163者预后较佳,1120～2126者往往进展为暴发性
肝衰竭而死亡。

比值愈大肝损害愈严重。

AST 同工酶　来自线粒体者为AST m ,来自胞浆中可溶性者为ASTs ,肝细胞坏死时AST m 显著升高。

AST m 长期升高表示病变转为慢性。

胆道疾病时,如胆石症引起梗阻,虽肝细胞无病变,仍可见A LT 轻或中度增高,一般不超过3倍,且梗阻解除即于24～48小时大幅度下降,若合并肝细胞损害则可更高,因正常肝细胞内转氨酶①通过肝细胞膜到肝窦状隙进入血液;②通过溶酶体进入毛细胆管至小肠,故胆道梗阻时,转氨酶升高。

原发性肝癌时AST/A LT >1(约半数>3),慢性肝病尤其A LT 无明显升高,AST m 处于高值者,应疑及肝癌,因某种癌性因子特异性损伤肝线粒体;也可能出现某种异常AST 同功酶所致。

2　谷胱甘肽S 转移酶(G ST )是一组具有解毒和结合功能的同工酶,在肝细胞中主要分布于胞浆。

人肝至少含8型以上G ST ,曾被称为Y 蛋白(连接蛋白,配体素,ligagin )参与肝细胞对胆红素、胆汁酸、靛青绿(ICG )等的摄取、转运。

苯巴比妥等可诱导肝脏增加G ST ,故临床试用于肝内胆汁淤积治疗。

G ST 分子量较转氨酶小,更易透过肝细胞膜,肝病时血清峰值出现比转氨酶早且高,因此测定G ST 是反映急性肝细胞损伤的极敏感指标。

又由于其半衰期短(1～8小时),所以峰值
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91临床肝胆病杂志　2003年8月第19卷第4期
出现后迅速下降,比转氨酶早降至正常,这有助于识别肝细胞损伤的终止,即当G ST活性下降时,即使转氨酶仍高,肝细胞损伤不再继续。

目前认为血清G ST活性是反映肝细胞坏死最敏感的指标,其敏感性优于转氨酶。

正常人血中碱性G ST(B-G ST)约占肝G ST总活性的90%,正常值约为(4-12)μg/L,急性肝炎时可达参考值上界6-7倍,慢性肝炎为参考值的3倍以下,肝硬化及胆管炎多正常。

3　乳酸脱氢酶(LDH)
此酶在体内广泛分布而缺乏特异性,测定LDH 总量对诊断肝病无意义。

LDH同工酶由5型构成,正常人血清中LDH　2>1>3>4>5。

LDH由四个亚基组成,H型亚基带负电荷泳动快,M型亚基带正电荷泳动慢,其组成及其来源见表1。

表1　LDH同工酶的组成及组织来源
同功酶组成肝骨骼肌肾脑红细胞心肌LDH1HHHH±±++++++++++ LDH2HHH M±±++++++++++ LDH3HH M M++++++++
LDH4H M M M++++++++±±
LDH5M M M M++++++++++±±±
肝病时其同工酶LDH5增加为主,心肌病变时LDH1增加为主。

肝病时LDH5增高率:急性黄疸型肝炎8414%,急性无黄疸型肝炎6617%,慢性肝炎中、重度8215%,慢性肝炎轻度5018%。

急性黄疸型肝炎在黄疸前期即开始升高,出现黄疸时渐为正常。

肝癌时LDH5、4显著上升,原发性肝癌LDH5>LDH4,转移性肝癌LDH5<LDH4,但不是必定出现的情况。

4　血清胆碱脂酶(ChE)
胆碱脂酶分为两种:11乙酰胆碱脂酶　存在于中枢神经灰质、交感神经节、运动终板、红细胞等处。

主要作用于乙酰胆碱,使之分解为胆碱和醋酸;21假性胆碱脂酶存在于肝、胰、子宫、中枢神经白质等处,是血浆中固有的酶,测肝功能者即指此。

ChE由肝脏生成后分泌入血,反映肝实质合成蛋白的能力,与血清白蛋白的减低大致平行,比白蛋白更敏感地反映病情变化,随着病情好转ChE迅速上升,而白蛋白恢复较慢。

急性肝炎时ChE下降的程度与病情轻重成正比;慢性肝炎、肝硬化时如持续减低示预后不良,肝功能衰竭时显著降低;在营养不良、感染、贫血性疾病、有机磷中毒时ChE也下降,应注意判别。

脂肪肝及肾病综合征时ChE往往上升,反映肝脂质代谢异常,多伴有高脂蛋白血症,可能与肝代偿性合成、分泌增加有关。

原发性肝癌时也可见ChE升高,可能为肝癌细胞产生ChE。

5　碱性磷酸酶(A LP,AK P)
A LP由肝细胞合成分泌,自胆道排泄,存在于骨骼、小肠、肾、胎盘、血细胞和血清中。

正常人血清中A LP小儿主要来自骨,成人主要来自肝。

餐后2小时(尤以高脂餐)小肠分泌的A LP进入血中,可升高115～2倍,持续6小时。

妊娠3个月胎盘即可产生A LP,9个月达高峰,分娩后1个月恢复正常。

肝病时A LP升高程度,胆汁淤积>肝癌>肝细胞损伤。

胆管内压增高可使肝脏合成增多,胆道排泄障碍,故血中A LP显著增加。

A LP的增高可先于黄疸出现。

血清A LP与胆红素增加一般多呈平行关系,但两者发生解离时,如胆红素/A LP比值增大,表示肝脏损害严重且不断发展;其比值减小应考虑局限性肝病(肝癌、肉芽肿、脓肿等引起肝内胆管闭塞)、胆管炎、不完全胆道梗阻等。

A LP显著增加,胆红素和A LT不高,应疑及肝癌。

A LT/A LP比值:各型肝炎平均都在5以上,阻塞性黄疸及原发性肝癌都在2以下。

A LP同工酶　的分类、脏器来源和临床意义,参阅表2。

表2　A LP同工酶的分类、临床意义
琼脂
电泳
淀粉胶
电泳
脏器来源 升高的临床意义
A LP1Ⅶ肝细胞或胆管上皮肝外阻塞性黄疸、局限性肝损害
Ⅰ肝癌细胞肝癌
A LP2Ⅱ肝正常血清中成分、肝胆疾病
A LP3Ⅲ成骨细胞或软骨细胞儿童发育期、成骨性疾病
A LP4Ⅳ胎盘、癌妊娠期、癌(R og on及Nagao)
A LP5Ⅴ小肠绒毛上皮、成纤维细胞脂餐后,O和B血型分泌型、肝硬化
A LP6Ⅵ肝(A LP2与IgG复合物)溃疡型结肠炎活动期
肝炎和肝硬化等A LP2罕有明显升高者,因肝细胞内仅比血清高5～10倍,远较A LT为少。

44%的肝硬化患者可出现小肠型A LP5,考虑这是来自肝的纤维母细胞,酒精性肝硬化A LP5阳性率更高(74%),慢性肝炎重度和脂肪肝时也有15%A LP5阳性。

约有25%的原发性肝癌可检出A LPⅠ同工酶,它与羊膜株化细胞的A LP性质相同,可看作癌胚蛋白的一种,由肝癌细胞产生。

A LPⅠ诊断肝癌特异性达9816%,但敏感性差仅2418%,肝硬化仅313%阳性。

肝外型淤胆时出现A LPⅦ(高分子A LP),肝
691Chin J Clini Hepatol,August2003,Vol119,No14
内型仅A LPⅡ增高。

6　γ-谷氨酰转肽酶(γ-G T,GG T)
GG T在体内分布较广,在肝脏由肝细胞线粒体产生,局限于细胞浆及肝内胆管上皮中,从胆道排泄。

在多数情况下与A LP的变化一致,但骨病时GG T正常。

GG T活性增高程度;肝外胆道梗阻>原发性肝癌>肝内胆汁淤积>急性肝炎>肝硬化>慢肝中、重度>正常对照组。

急性肝炎时GG T升高,在病变恢复期GG T下降至正常较转氨酶为晚,当其他肝功能均已恢复正常,而GG T尚未恢复正常,提示肝内残存病变,肝炎尚未痊愈。

如反复波动或长时间维持较高水平,则应考虑肝炎有慢转趋势。

慢肝轻度、肝硬化代偿期GG T多正常,慢肝中、重度常可高出正常1～2倍,如长期持续升高,表示病情继续发展。

但慢性肝病尤其肝硬化时,GG T持续低值,提示预后不良。

由于癌细胞的逆分化有如胚胎期(胚胎期肝内含量为成年期30倍左右)使GG T产生增多。

同时癌组织本身或周围炎症刺激使肝细胞膜通透性增加,故使血GG T升高,与肝癌大小及范围亦有关,肿瘤切除后可下降,复发时又升高。

若GG T升高,胆红素及转氨酶不高应考虑肝癌。

肝外癌肿病例,动态测定GG T有助于发现肝转移,如GG T持续正常几乎可除外肝转移。

血清总胆红素/GG T比值　可作为肝硬化预后指标。

其比值>110时存活率仅为12%,<110时存活率可达66%。

GG T/A LT比值:　正常人为1153,各型肝炎均小于1,阻塞性黄疸时可升至10以上,有利于黄疸的鉴别;原发性肝癌时平均12198(3148～3816),特别在无明显黄疸的病例,其比值越大,原发性肝癌的可能性也越大;酒精性肝病其比值常大于5。

GG T同工酶:　醋纤膜电泳法可出现四条带,正常以GG T3>GG T2>GG T1,约半数仅见GG T3,肝实质病变时GG T1升高,肝外胆道病GG T2升高,部分出现GG T4。

聚丙烯酰胺凝胶梯度电泳可分出10-13条区带,其中GG TⅡ在原发性肝癌早期(甚至在扫描尚未检出占位性病变,AFP低于400μg/L时)即出现,阳性率55%～90%,在AFP阴性的肝癌中阳性率达38%～84%,与AFP联合诊断肝癌阳性率可达9414%。

GG TⅡ在正常人和孕妇全部阴性,非癌肝病和肝外肿瘤时假阳性率低于5%。

7　异柠檬酸脱氢酶(IC D)
IC D存在于肝、肾、骨骼肌、肠、红细胞内,在肝细胞存在于胞浆中。

血清中酶活力升高实际上仅见于肝病。

在急、慢性肝细胞性病变时IC D的改变类似转氨酶,但不如后者敏感,在传染性单核细胞增多症和药源性肝损害时其敏感性高于转氨酶,且出现早而显著。

在肝肿大病例如IC D升高而转氨酶正常提示有肝癌的可能。

8　谷氨酸脱氢酶(G DH)
该酶主要存在于肝线粒体中,故可作为肝损害的特异性指标。

急性肝炎活动期明显升高,由于G DH分子量较AST m大,血中半衰期较AST m长117倍,故恢复正常较AST m为迟;慢性肝炎中、重度及肝癌时也上升,但不如急性肝炎。

G DH在肝小叶中央活力较肝小叶周围活力大117倍,酒精性肝损害主要发生在肝小叶中央,故对诊断酒精性肝病有较高临床价值。

9　亮氨酸氨基肽酶(LAP)
广泛分布于人体各组织,以肝、胰、胆、肾、小肠及子宫肌层内含量较丰富。

大多数肝胆疾病时LAP 与A LP呈平行改变,两者的阳性率和敏感度相似。

转移性肝癌时LAP稍敏感。

骨病时LAP不升高。

LAP的阳性率及增高幅度:恶性肝外梗阻>良性肝外梗阻>肝癌>肝内胆汁淤积>急慢性肝炎及肝硬化。

胰腺癌肝转移引起胆汁淤积时升高最显著,可达正常的315倍以上。

10　腺苷脱氨酶(ADA)
ADA以同工酶形式广泛存在于人体各组织中,肝细胞内90%存在于胞浆内。

血细胞内酶活性约为血清的40～70倍,故检测时避免溶血。

急性肝炎时其敏感性不如A LT,但在恢复期ADA的恢复迟于A LT,因此在判定急性肝炎的残存病变方面ADA优于A LT。

若ADA持续不降则趋于慢性。

慢性肝炎中、重度ADA8015%升高,慢肝轻度只815%升高。

慢肝向肝硬化演变过程中,A LT值不太高或正常,而ADA多数升高,故对隐匿进展的慢肝ADA比A LT 能更好地反映肝内病变情况。

在反映肝硬化实质损害方面,ADA优于A LT。

不伴有肝硬化的肝癌患者阳性率低(15%),伴肝硬化的肝癌患者阳性率达60%,故ADA升高与癌肿本身无关。

此外检测ADA对黄疸鉴别诊断有价值,肝细胞性黄疸ADA升高阳性率为5713%～8019%,阻塞性黄疸为1611～2110%,后者即使升高亦属轻度。

上述诸酶检查目前仍以转氨酶为首选。

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临床肝胆病杂志　2003年8月第19卷第4期。