__肝功能_血清酶学检测的临床意义[1]

Ⅰ.肝功能———血清酶学检测的临床意义

宋国培

(吉林省肝病研究所,吉林长春130021)

收稿日期:2002-11-18 修订日期:2003-03-15

作者简介:宋国培(1934—

),男,上海人,主任医师,教授,本刊主编,研究方向肝硬化防治。

【中图分类号】R575 【文献标识码】C 【文章编号】1001-5256(2003)04-0195-03 肝脏有广泛的生理功能,如代谢、解毒、排泄、免疫、凝血和纤溶因子的生成等。现有的各种肝功能检查只能反映其中某个方面,各项肝功能检查结果亦并非平行,肝脏的代偿功能很强,病变轻时,肝功能检查可能正常,因此肝功能的判定必须结合临床及其它影象学检查全面考虑、综合判断,才能较准确地了解肝脏病变性质及程度。

血清酶学检查是反映肝细胞受损,细胞膜的通透性增加,甚或肝细胞坏死,细胞内的酶释放入血液循环,使血液中酶的水平升高,因此检测血清酶水平可评估肝细胞受损的状况。目前为提高诊断率,从三个方面进行研究:(1)寻找更特异性、更敏感的酶;(2)观察两个酶的比值;(3)检测同工酶。1　氨基转移酶(转氨酶)是目前临床应用最广最有价值的实验室检测肝功能之一。其中主要是丙氨酸氨基转移酶(A LT 、曾称G PT ),它存在于肝、肾、心肌、骨骼肌、胰、脾、肺、红细胞和血清中,以肝脏含量最高,主要存在于肝细胞浆中,肝内含量约为血中的100倍,如果释放的酶全部保持活力,只要1%的肝细胞坏死,可使血清酶活力增加1倍。肝细胞内浓度比血清高1000-5000倍,在肝细胞膜通透性增加时,即使无坏死,肝细胞内转氨酶亦可由如此明显的浓度梯度差而泄漏入血中。血清A LT 半寿期约47±10小时。

门冬氨酸氨基转移酶(AST ,曾称G OT )也广泛存在于上述诸器官中,但以心肌含量最高,故血清中AST 活性升高应排除心肌病变后才考虑肝脏病变。AST 在肝细胞浆内只占20%,其余80%存在于线粒

体内,在肝细胞浆内AST/A LT 之比为016∶1,而在整个肝细胞内两者之比为3∶1,因此A LT 是反映肝病变最敏感的指标之一,而血中AST 显著增高时,在排除心肌病变后,应考虑肝线粒体大量破坏、肝细胞坏死。血清AST 半寿期约17±5小时。

血清转氨酶升高反映肝细胞受损,其增高程度大致与病变严重程度相平行。转氨酶下降可能是疾病恢复的标志,但也可能是肝细胞坏死殆尽的结果,此时转氨酶下降而胆红素升高,即所谓“胆酶分离”,是肝细胞大量坏死的表现,常为临终前表现,病死率高达8818%。但应注意药物降酶比降胆红素快的现象。

血清AST/A LT 比值　还有助于鉴别诊断,急性肝炎时多小于1;慢性肝炎多大于1;酒精性肝病时常大于2,若能排除原发性肝癌则有助于酒精性肝病的诊断。严重肝细胞坏死时,线粒体中的AST 释放入血,以致AST/A LT 比值升高。比值为0131～0163者预后较佳,1120～2126者往往进展为暴发性

肝衰竭而死亡。比值愈大肝损害愈严重。

AST 同工酶　来自线粒体者为AST m ,来自胞浆中可溶性者为ASTs ,肝细胞坏死时AST m 显著升高。AST m 长期升高表示病变转为慢性。

胆道疾病时,如胆石症引起梗阻,虽肝细胞无病变,仍可见A LT 轻或中度增高,一般不超过3倍,且梗阻解除即于24～48小时大幅度下降,若合并肝细胞损害则可更高,因正常肝细胞内转氨酶①通过肝细胞膜到肝窦状隙进入血液;②通过溶酶体进入毛细胆管至小肠,故胆道梗阻时,转氨酶升高。

原发性肝癌时AST/A LT >1(约半数>3),慢性肝病尤其A LT 无明显升高,AST m 处于高值者,应疑及肝癌,因某种癌性因子特异性损伤肝线粒体;也可能出现某种异常AST 同功酶所致。2　谷胱甘肽S 转移酶(G ST )是一组具有解毒和结合功能的同工酶,在肝细胞中主要分布于胞浆。人肝至少含8型以上G ST ,曾被称为Y 蛋白(连接蛋白,配体素,ligagin )参与肝细胞对胆红素、胆汁酸、靛青绿(ICG )等的摄取、转运。苯巴比妥等可诱导肝脏增加G ST ,故临床试用于肝内胆汁淤积治疗。G ST 分子量较转氨酶小,更易透过肝细胞膜,肝病时血清峰值出现比转氨酶早且高,因此测定G ST 是反映急性肝细胞损伤的极敏感指标。又由于其半衰期短(1～8小时),所以峰值

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91临床肝胆病杂志　2003年8月第19卷第4期

出现后迅速下降,比转氨酶早降至正常,这有助于识别肝细胞损伤的终止,即当G ST活性下降时,即使转氨酶仍高,肝细胞损伤不再继续。目前认为血清G ST活性是反映肝细胞坏死最敏感的指标,其敏感性优于转氨酶。

正常人血中碱性G ST(B-G ST)约占肝G ST总活性的90%,正常值约为(4-12)μg/L,急性肝炎时可达参考值上界6-7倍,慢性肝炎为参考值的3倍以下,肝硬化及胆管炎多正常。

3　乳酸脱氢酶(LDH)

此酶在体内广泛分布而缺乏特异性,测定LDH 总量对诊断肝病无意义。LDH同工酶由5型构成,正常人血清中LDH　2>1>3>4>5。

LDH由四个亚基组成,H型亚基带负电荷泳动快,M型亚基带正电荷泳动慢,其组成及其来源见表1。

表1　LDH同工酶的组成及组织来源

同功酶组成肝骨骼肌肾脑红细胞心肌LDH1HHHH±±++++++++++ LDH2HHH M±±++++++++++ LDH3HH M M++++++++

LDH4H M M M++++++++±±

LDH5M M M M++++++++++±±±

肝病时其同工酶LDH5增加为主,心肌病变时LDH1增加为主。

肝病时LDH5增高率:急性黄疸型肝炎8414%,急性无黄疸型肝炎6617%,慢性肝炎中、重度8215%,慢性肝炎轻度5018%。急性黄疸型肝炎在黄疸前期即开始升高,出现黄疸时渐为正常。肝癌时LDH5、4显著上升,原发性肝癌LDH5>LDH4,转移性肝癌LDH5

4　血清胆碱脂酶(ChE)

胆碱脂酶分为两种:11乙酰胆碱脂酶　存在于中枢神经灰质、交感神经节、运动终板、红细胞等处。主要作用于乙酰胆碱,使之分解为胆碱和醋酸;21假性胆碱脂酶存在于肝、胰、子宫、中枢神经白质等处,是血浆中固有的酶,测肝功能者即指此。

ChE由肝脏生成后分泌入血,反映肝实质合成蛋白的能力,与血清白蛋白的减低大致平行,比白蛋白更敏感地反映病情变化,随着病情好转ChE迅速上升,而白蛋白恢复较慢。

急性肝炎时ChE下降的程度与病情轻重成正比;慢性肝炎、肝硬化时如持续减低示预后不良,肝功能衰竭时显著降低;在营养不良、感染、贫血性疾病、有机磷中毒时ChE也下降,应注意判别。脂肪肝及肾病综合征时ChE往往上升,反映肝脂质代谢异常,多伴有高脂蛋白血症,可能与肝代偿性合成、分泌增加有关。原发性肝癌时也可见ChE升高,可能为肝癌细胞产生ChE。

5　碱性磷酸酶(A LP,AK P)

A LP由肝细胞合成分泌,自胆道排泄,存在于骨骼、小肠、肾、胎盘、血细胞和血清中。正常人血清中A LP小儿主要来自骨,成人主要来自肝。餐后2小时(尤以高脂餐)小肠分泌的A LP进入血中,可升高115～2倍,持续6小时。妊娠3个月胎盘即可产生A LP,9个月达高峰,分娩后1个月恢复正常。

肝病时A LP升高程度,胆汁淤积>肝癌>肝细胞损伤。胆管内压增高可使肝脏合成增多,胆道排泄障碍,故血中A LP显著增加。A LP的增高可先于黄疸出现。血清A LP与胆红素增加一般多呈平行关系,但两者发生解离时,如胆红素/A LP比值增大,表示肝脏损害严重且不断发展;其比值减小应考虑局限性肝病(肝癌、肉芽肿、脓肿等引起肝内胆管闭塞)、胆管炎、不完全胆道梗阻等。A LP显著增加,胆红素和A LT不高,应疑及肝癌。

A LT/A LP比值:各型肝炎平均都在5以上,阻塞性黄疸及原发性肝癌都在2以下。

A LP同工酶　的分类、脏器来源和临床意义,参阅表2。

表2　A LP同工酶的分类、临床意义

琼脂

电泳

淀粉胶

电泳

脏器来源 升高的临床意义

A LP1Ⅶ肝细胞或胆管上皮肝外阻塞性黄疸、局限性肝损害

Ⅰ肝癌细胞肝癌

A LP2Ⅱ肝正常血清中成分、肝胆疾病

A LP3Ⅲ成骨细胞或软骨细胞儿童发育期、成骨性疾病

A LP4Ⅳ胎盘、癌妊娠期、癌(R og on及Nagao)

A LP5Ⅴ小肠绒毛上皮、成纤维细胞脂餐后,O和B血型分泌型、肝硬化

A LP6Ⅵ肝(A LP2与IgG复合物)溃疡型结肠炎活动期

肝炎和肝硬化等A LP2罕有明显升高者,因肝细胞内仅比血清高5～10倍,远较A LT为少。44%的肝硬化患者可出现小肠型A LP5,考虑这是来自肝的纤维母细胞,酒精性肝硬化A LP5阳性率更高(74%),慢性肝炎重度和脂肪肝时也有15%A LP5阳性。约有25%的原发性肝癌可检出A LPⅠ同工酶,它与羊膜株化细胞的A LP性质相同,可看作癌胚蛋白的一种,由肝癌细胞产生。A LPⅠ诊断肝癌特异性达9816%,但敏感性差仅2418%,肝硬化仅313%阳性。肝外型淤胆时出现A LPⅦ(高分子A LP),肝

691Chin J Clini Hepatol,August2003,Vol119,No14