静脉用脂肪乳剂的应用进展_林海冠

·综述·

静脉用脂肪乳剂的应用进展

林海冠综述，李宁审校

（南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002）

［摘要］20世纪60年代，以大豆油（SO）为基础的脂肪乳剂开始应用于临床。但最近研究表明，SO中过多的ω-6PUFA和少量的ω-3PUFA对机体免疫功能不利，并可影响脂质过氧化。为此，各种新型脂肪乳通过改变脂肪乳剂中多不饱和酸、单不饱和酸、饱和脂肪酸含量及来源，期望达到理想的ω-6/ω-3比值。以下就各种脂肪乳剂的营养、供能、代谢和免疫等方面作一综述。

［关键词］肠外营养；脂肪乳剂；中/长链脂肪乳；鱼油；橄榄油；激斗脂肪乳；α-生育酚

［中图分类号］R459．3［文献标志码］A［文章编号］1007-810X（2011）04-0244-03①

Application progress of lipid emulsions

LIN Hai-guan reviewing，LI Ning checking

（Research Institute of General Surgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China）

［Abstract］Routine use of parenteral lipid emulsions（LE）in clinical practice began in1961，with the development of soybean oil（SO）．Although clinically safe，experimental reports indicated that SO could exert a negative influence on immunological functions．Those findings were related to its absolute and relative excess ofω-6polyunsaturated fatty acids（PUFA）and the low amount ofω-3PUFA and also to its high PUFA content with an increased peroxidation risk．This motivated the development of new LE basically designed along the reduction ofω-6PUFA and theω-3PUFA addition in order to obtain bal-anced levels of theω-6/ω-3ratio．The new LE for clinical use are differentiated by their content in poly-unsaturated，monounsaturated，and saturated fatty acids（FA），as well as FA source of their origin．This article presents not only the new LE nutrition and energy functions but also its biochemical，metabolic，and immunomodulating aspects．

［Key words］Total parenteral nutrition；Lipid emulsion；Medium chain triglycerides/long chain

triglycerides；Fish oil；Olive oil；Structured triglycerides；α-Tocopherol

脂肪乳（LE）作为肠外营养（PN）支持的重要组成部分，是主要的能量来源。而对细胞与组织而言，脂质不仅仅具有重要的结构功能，同时也在许多生物合成途径中提供碳原子、传递必需脂肪酸和脂溶性维生素，具有重要的代谢功能。本文作者仅就脂肪乳应用进展作一综述。

1脂肪乳的物理化学结构

LE中脂肪酸（FA）的分类是根据碳链的大小（短链：2C 4C；中链：6C 12C；长链：﹥12C）、不饱和度（没有双键为饱和；1个双键为单不饱和；2个或多个双键为多不饱和）和第一个双键的位置，从碳链的甲基端开始计数，如第1个不饱和双键位于第三个碳原子上为ω-3脂肪酸，同样还有ω-6和ω-9脂肪酸。

LE是由人工乳糜微粒组成，其结构类似于乳糜微粒的球形结构（直径大小一般在200 500nm），颗粒大小随乳剂中脂肪含量而增加。人工乳糜微粒含有一疏水性实体，主要由三酰甘油（TG）和一些微量的亲脂性物质，如二酰甘油、植物固醇，脂溶性维生素等构成。LE乳化剂通常来源于蛋黄或大豆油（SO），由亲脂和亲水特性的单层磷脂分子构成，包裹乳糜微粒，保持乳剂的稳定性。根据TG的含量不同，LE有10%、20%和

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·肠外与肠内营养2011年7月第18卷第4期Parenteral＆Enteral Nutrition，Vol．18，No．4，July，2011

①作者简介：林海冠，医学硕士研究生，从事普通外科专业，现在解放军第517医院工作。

DOI:10.16151/j.1007-810x.2011.04.005

30%三种。其乳化剂的含量远多于所需量，过多的乳化剂形成直径＜80nm的颗粒，即脂质体。

2脂肪乳的代谢

在血液循环过程中，人工乳糜微粒、脂质体与循环脂蛋白和细胞膜相互作用，在脂解、类脂和载脂蛋白转运、组织细胞内摄过程中竞争性代谢。脂蛋白酯酶水解TG，释放脂肪酸并生成小粒物质或残余微粒，后者被肝快速吸收。脂肪酸被转运至组织，成为细胞能量来源的供体。

脂质体几乎不提供能量，数量较多时会对机体产生不利影响。脂质体能抑制人工孔糜微粒（CM）的脂解，通过捕获内源性胆固醇，刺激组织胆固醇的合成，并转化成具有异脂蛋白理化特性和超微结构的小颗粒，称为脂蛋白-X（LP-X）。LP-X不具有载脂作用，密度与LDL相似。LP-X形成于脂质体血管内分解的终末期。其特殊的理化特性，决定其不能作为脂肪降解酶的底物，可在循环过程中稳定存在。LP-X能导致胆固醇积聚、高胆固醇血症发生或增加胆固醇与血浆胆固醇酯的比值。脂质体代谢取决于脂肪乳剂的浓度、输注速度和时间。缓慢和短期输注脂肪乳可以稀释血脂，并减少脂质体的供给。低浓度LE的脂质体含量较多，在提供相同能量的条件下，10%的LE提供脂质体的含量是20%LE的3倍、30%LE的10倍。10%的LE较同量20%的LE产生更多的LP-X积聚。因此，现在推荐使用高浓度的LE低速输注［1］。

3脂肪乳的免疫功能调节

LE可通过不同途径影响机体免疫功能。其中包括FA与免疫细胞膜磷脂结合，改变膜流动性、结构、膜相关受体、转运体、酶和离子通道的功能［2］。此外，ω-3和ω-6PUFA可作为类花生酸合成底物直接参与炎症免疫反应。磷脂酶A2水解细胞膜磷脂，释放前体FA（AA、DHA或EPA），EPA经环氧化酶代谢为三系前列腺素和血栓素（如PGE3、PGI3、TXA3）和五系白细胞三烯（如LTB5、C5、D5、E5）；而花生四烯酸（AA）经同一酶系转化为二系前列腺素、血栓环素（如PGE2、PGI2、TXA2）和四系白细胞三烯（如LTB4、C4、D4、E4）。TXA3对凝聚血小板和收缩血管的作用比TXA2低，LTB5对中性粒细胞的趋化、聚合和释放溶菌酶等的作用大约是LTB4的10%。

ω-3PUFA与ω-6PUFA竞争类花生酸合成的能力是其抗炎特性的关键。有实验表明，ω-3PUFA能间接影响促炎因子的生成。将ω-3PUFA添加至骨关节炎病人软骨细胞培养液中，可减少促炎基因的表达（如炎性因子、环氧化酶-2，5-脂肪氧化酶、5-脂肪氧化酶蛋白激活物）和防止细胞因子介导的活化［3］。ω-3PUFA影响促炎因子生成的机制是借助过氧化物酶体增生物激活受体（PPAR）的激活来实现的。PPAR结合蛋白参与控制有关免疫和炎性反应的一系列基因的表达。PPAR能拮抗核转录因子κB（NF-κB）的信号通路，参与炎性反应相关基因转录，其中包括细胞因子、黏附因子及其他促炎信号介质。PPAR还能诱导编码促炎脂质介质的分解代谢相关蛋白基因表达，因此能控制涉及细胞脂类代谢、炎症反应的持续时间和强度等几个相关基因的表达。ω-3PUFA能间接地抑制T淋巴细胞信号转导。当ω-3PUFA与细胞膜结合后，改变膜脂筏的分子结构。膜脂筏是质膜内一个特殊区，富含胆固醇、鞘脂、饱和脂肪酸和蛋白质等，是T淋巴细胞信号转导功能发生的场所。

LE中ω-3PUFA或ω-6PUFA的过量摄入，都能导致免疫抑制。反之，输注ω-6/ω-3比值适合的LE 可维持免疫反应。ω-6/ω-3比值较高能抑制淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞功能，损害网状内皮系统功能，降低血脂清除率。因此，国际健康协会推荐脂肪乳的ω-6/ω-3比值为4ʒ1 2ʒ1。但目前有关FA 是否能损害免疫功能仍存有争议。

4脂肪乳的脂质过氧化

脂质过氧化是指氧分子与不饱和FA碳链结合生成脂质过氧化物的过程，多在输注PUFA丰富的LE时发生。脂质过氧化物是不稳定分子，通过酶或非酶分解转化成易挥发的丙二醛和碳氢化合物、戊烷（ω-6PUFA过氧化生成）和乙烷（ω-3PUFA过氧化生成）。上述物质能激发细胞存活所必需的灭活酶、蛋白质和其他重要元素的链式反应，进而调节或损害基础代谢、细胞和组织功能。

α-生育酚是活体内最有效的脂溶性抗氧化剂。α-生育酚通过清除脂过氧化基抑制脂质过氧化。其氧化效应较FA链自由基反应快，因此可破坏链式反应。然而，氧化过程中α-生育酚也可转化成自由基，并导致促氧化效应。因此，LE中α-生育酚含量应有上限，一般不超过200mg/L［4］。除了PUFA的成分、温度、曝光度外，贮存袋材料也能影响脂质过氧化的程度。因此推荐LE不应在光照条件下或允许氧气通过的包装如聚丙烯ʒ聚酰胺为7ʒ3的包装袋中保存。全营养混合液（TNA）中添加的的微量元素，如硒、铜、铁、锌、锰等能加速脂肪乳剂过氧化。