科室质控检查内容和要求

科室质控检查内容和要求

一、质控检查内容：

1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率

2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和

交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度3、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指

征、有创操作

4、医师对患者情况知晓度

5、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科

室）、出院病历

6、门诊质量管理

7、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写

8、医院感染制度执行、报告情况

9、护理质量管理

10、其他

二、质控检查和质控本记录要求

1、每两周质控组检查、活动记录1次。

2、质控活动内容

①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。

②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定

时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。

例检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），

要检查全部内容，有得分情况，病历等级。

③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。

3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病

历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是本科较普遍的问题。

部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题（未查？），而医务处日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。

4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；

改进的具体措施；效果评价

医务处质控办提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。

5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措

施”栏记录人处审签，并提出整改意见。

6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开

科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于质控本上，并有科主任签字。

7、记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。

医务科

舌脉与证型不符，整个治疗过程未体现舌脉好转的记录，上级医师查房过程中未体现中医查房记录，疑难病例讨论未体现出中医诊治分析，急诊门诊中医记录欠缺，中医外治项目操作不规范，外敷方潮湿，保存不合格；敷贴方放置时间过久；中医会诊记录登记不完善；理法方药未分析；患者中药代煎袋子乱丢弃；未指导患者服药方法；中成药使用未辨证分析；方剂中药处方书写不合格；中医优势病种本月体现不到位；临床路径入院不严格。