急性肿瘤溶解综合征

预防与治疗的对策
• 肿瘤或白血病者化疗前24～48 h实行水化20003000ml/m2/d，使尿量维持在每小时100ml以上， 并及时纠正酸碱及电解质失衡，碱化尿液、口服 小苏打或静脉滴注5％碳酸氢钠80-120ml/m2/d • 化疗前血尿酸增高者应先口服别嘌呤醇，每日 10mg/kg/d以阻止尿酸的生成，尿结晶的发生。
展望
• 近年来由于对发生ATLS的高危因素及临床的高度 警惕和采取积极有效的治疗措施及密察有关的指 标，ATLS的死亡率已大大减少 • 发生ATLS的患者，其肿瘤对治疗反应良好
及早预防、及早发现、及早治疗！
白细胞淤滞综合征
Leukocyte stasis syndrome
白细胞淤滞综合征机理
• 白细胞可塑性小，变性能力差，过高的白细胞在 微循环中大量淤滞，导致血流减慢，血粘滞度增 高，特别易在脑、肺、肾、腹腔血管梗塞 • 白血病细胞耗氧量高，导致组织缺氧，低氧血症 严重 • 白血病细胞浸润破坏血管壁致脏器出血、水肿 • 血小板计数减少和大量白血病细胞崩解释放出促 凝血物质，极易形成DIC
• 高血钾血症:可出现四肢肌肉酸痛、极度疲乏无力、 心动过缓(54～56次／min)，心律失常、甚至心跳 骤停
临床表现
• 高尿酸血症 恶心、呕吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸 结晶、尿酸结石，可发生肾绞痛、血尿、少尿、 无尿、肾功能损害的症状。偶尔可以有痛风发作 • 高磷、低钙血症 可引起畏光、神经肌肉兴奋性增 高，肌肉抽搐。如磷酸盐沉积于微血管和肾血管 内可致皮肤搔痒
ATLS的治疗
• 血透析疗法：对上述治疗无效、肾功能及电解紊 乱显著的患者，应及时进行透析治疗
ATLS的高危因素
• • • • • 高白细胞白血病、淋巴瘤、体积大的实体瘤 治疗前LDH、UA水平较高 脱水、血容量减少 少尿、或酸性尿 肾功能不全者
死亡原因
• • • • • 多数患者死于高血钾、高尿酸血症伴酸中毒、 功能衰竭。也有因高血钾致心脏骤停死亡 心包积液心衰 急淋并发中枢神经白血及脑出血 呼吸衰竭、心脏骤停
急性肿瘤溶解综合征
Acute Tumor Lysis Syndrome，ATLS
概述
急性肿瘤溶解综合征是某些肿瘤或白血病对化疗药 物特别敏感的肿瘤细胞，经化疗后，大量溶解破坏，
快速释放出细胞内物质，导致代谢异常、电解质紊
乱而发生的一组症候群
概述
主要表现为高血钾、高血磷、高尿酸血症，低 血钙（三高一低）、代谢性酸中毒和急性肾功
预防与治疗的对策
• 化疗的监测：记录24 h出人量及每小时尿量
• 每日查血常规、电解质、肾功能 • 密切观察不良反应的出现和及时处理。 • 治疗白血病时，如初诊患者白细胞>100×109／L， 则必须迅速采用白细胞去除术或用大剂量基脲以 降低白细胞淤滞的发生，则可减少ATIS发生
ATLS的治疗
• 立即静脉滴注0.9％NaCl，10-20ml/kg • 必要时也可给速尿或甘露醇 • 有高尿酸血症时给予5％碳酸氢钠静脉滴注 3～ 5 d • 别嘌呤醇每日口服至尿酸恢复正常
血尿酸高
实验室检查
• 血常规 治疗前绝大多数患者白细胞>100×109 ／L，幼稚细胞(30％～95％)Hb、PLT下降。ATLS 发生后白细胞迅速下降 • ATLS患者均有血生化和电解质紊乱表现为血钾、 血磷、UA、BUN、LDH升高，血钙、C02下降
实验室检查
• 骨髓 白血病患者化疗前骨髓均为增生明显活跃 或极度活跃，幼稚细胞多数>80％。化疗后发生 ATLS时，骨髓则转为低下或极度低下，幼稚细胞 明显减低。
能衰竭，部分患者可突然死亡
为一种肿瘤急症
发病机制
ATIS的发生
肿瘤溶解的速度
肾脏的功能
发病机制
发生ATLS的机制：
• 肿瘤细胞的高敏感性
白血病、肿瘤患者当治疗后，大量肿瘤细胞溶解， 核酸分解而使尿酸 • 化疗药物、放疗及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞 凋亡
临床表现
• 化疗后发生ATLS的时间为6 h～5 d，多数患者在 1～3 d发生。以突然高烧39～40℃起病
• 经治疗后髓系组血红蛋白低 ,淋系组血小板降低
治疗处理
• 对严重贫血 ( Hb < 60 g/ L) 者 ,术前应 输注浓缩红细胞 , 可提高白细胞去除的效 果 ,因红细胞压积过低 ,不利于白细胞分 离.白血病患者血小板常较低 ,加之分离术 中血液体外循环黏附于体外管道系破坏 , 血小板可进一步降低.
ATLS的治疗
• 如出现高血钾血症则缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙;10 ％葡萄糖加胰岛素促进钾离子进入细胞内纠正高 血钾，（4g葡萄糖加1单位胰岛素） • 为增高肾灌注量可静滴小剂量多巴胺(3-5mg／ kg/min)，部分患者可并用利尿如速尿，以增加尿 量、促进代谢产物的排出
• 低钙不易纠正时，应考虑有低镁存在，可缓慢静 脉滴注硫酸镁(25～100mg／kg)
临床表现
• 原有疾病的临床表现 白血病和恶性淋巴瘤的患者 多数伴有浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨压痛、 出血、贫血、发热等症状
临床表现---肾功能不全
进食少
发热
血 容 量 减 少
肾灌注↓ 肾小球 滤过↓
肾 功 能 不 全
少尿、无尿、 BUN,Cr增高
胃肠道 症状 肿瘤细胞
肾小管沉积、 堵塞
破坏分解
临床表现
• 以皮肤粘膜及多脏器出血最为突出 • 栓塞症状：可有脑梗塞、肺栓塞、冠状动 脉梗死、脾梗死等 • 发生后均于5-7天内死亡，故应作急症处理
治疗处理
关键是迅速降低周ຫໍສະໝຸດ Baidu血中的白细胞
• 由于WBC单采技术，效果好。血细胞分离机连续大 容量分离患者血液 ,通过离心使血液在离心槽中 分层 ,依次分为血浆、血小板、淋巴细胞、粒细 胞、红细胞层 ,然后将所需要的细胞层分离出来
实验室检查
• 胸片 某些恶性淋巴瘤或急淋者有纵隔淋巴结肿大， 有的患者可有肺部感染征象。肺癌者可有肺部阴 影的病灶或转移癌的征象 • 心电图 血钾增高者可有T波高尖，心律紊乱等改 变
诊断
Arramibide提出ATIS的诊断标准
• 实验室肿瘤溶解综合征:化疗4 d内，若有两种下 述代谢变化者(血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度 增高25％，或血钙浓度下降25％者) • 临床肿瘤溶解综合征 :是实验室肿瘤综合征加以 下之一者。血钾>6 mmol／L；血肌酐>221umol／L， 产生威胁生命的心律失常或猝死