急性脑血管疾病的急救护理

②脑动脉结构特点为管壁中层细胞少，外膜 结缔组织不发达，且无弹力层，故管壁较薄，在 长期高血压作用下，易形成微动脉瘤，当血压骤 然升高时，微动脉瘤破裂出血，此种情况多见于 豆纹动脉和脑桥旁正中动脉；
③高血压致血管痉挛，通透性增加，可引起 点状出血及脑水肿，继而发生大的出血。
【病理】
内囊和基底节出血最为常见。
2.丘脑一内囊出血(内侧型) “三偏征”，失 语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道 出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。
(二)桥脑出血
昏迷、交叉性瘫痪。累及双侧，病情危重，深 度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性 高热等特征性体征，多于数天内死亡。小出血症状 较轻，预后较好。
(三)脑室出血
3.大脑前动脉栓塞 表现为对侧肢体的运动 与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张 力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现 情感淡漠、失语等。
4.椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑桥、中脑 及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪 和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤， 眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者 昏迷、高热，甚至死亡。
内侧型：病灶位于内囊的内侧及丘脑附近，血 液常破入第三脑室及侧脑室，并可侵及下丘脑；
外侧型：位于外囊、基底节的壳核和带状核附 近，病灶一般较小，症状轻微；
混合型：当内囊、外囊同时受累，则出血区域 较大，症状严重。
所有脑出血均使脑容积扩大，脑组织缺氧，引起脑水 肿，颅内压增高，致颅内血液及脑脊液循环障碍。脑水肿 加重时，可致脑疝形成。
2．超早期溶栓治疗 起病6h内进行。①尿激 酶25~100万U，30min～2h滴完；②重组组织 型纤溶酶原激活剂0.9mg／kg，总量小于90mg， 此药宜在起病后的3h内进行。
用溶栓药一定要排除颅内出血性疾病，用药后 一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。
3.抗凝、抗血小板、降纤治疗 4.稀释血液和扩充血容量 右旋糖酐40，每 日500ml静滴，约10d一个疗程。 5.抗脑水肿、降低颅内压 脑水肿或脑疝迹象 时，20％甘露醇250ml快速静滴。 6.其他 丹参、川芎、赤芍、葛根。
(二)鉴别诊断 另见表
【治疗和护理】
1.一般治疗 高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂治疗。
急性期血压偏高，当收缩压持续高于 200mmHg或舒张压高于120mmHg时，可将 血压逐步降至160／95mmHg．
适当补充液体和营养。避免大量输入葡萄糖， 因为高血糖可扩大梗死区域。
保持呼吸道通畅，吸氧。加强护理，防止并发 症。给予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥疮。
病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。
(三)控制血压
通常可不使用降压药。但血压过高有诱发再 出血的危险。应将血压控制在160/95左右，根 据病人情况可采用口服、肌注或静脉给降压药。
(四)并发症的处理 (五)外科治疗 手术宜超早期(发病后6～24h内)进行。 手术适应症：①颅内压增高伴脑干受压的体征； ②小脑半球出血的血肿大于15ml，蚓部血肿大于 6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干 受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③脑室出血致 梗阻性脑积水；④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血 大于40~50ml，或有明确的血管病灶(动脉瘤、动 静脉畸形和海绵状血管瘤)。 脑桥出血不宜手术。 【预防】 防治中风危险因素，特别是高血压。
(二)鉴别诊断
主要与局限性癫痫病有鉴别。大多数局限性 癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非 瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进 展。脑电图检查可发现异常，特殊检查可发现脑 的病灶。
【治疗】 最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。 1.积极治疗病因 如高血压、心脏病、糖尿 病、高脂血症等。 2.预防性药物治疗 (1)抗血小板聚集剂：阿司匹林，噻氯匹定， 双嘧达莫等。 (2)抗凝药物：肝素100mg，低分子肝素 4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。 3.手术治疗 颈动脉内膜剥离术。 4. 脑保护治疗 钙拮抗剂。
【临床表现】
起病急骤，症状消失快，一般持续数分钟到 30min，最长不超过24h。
多数无意识障碍，不留后遗症，可反复发作。
颈内动脉 系统表现
对侧肢体和(或)面部无力、瘫 痪、麻木、感觉障碍、同侧单 眼失明、右侧偏瘫可伴失语。
椎一基底动 脉系统表现
眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽 困难、视野缺损，一侧或双侧肢体、 面部的运动和(或)感觉障碍。
起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时 发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重， 于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。
1.颈内动脉闭塞 病侧视觉障碍和对侧肢体瘫 痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征)。主侧半球受累 尚可出现失语，少数病例可有昏迷。
2.大脑中动脉闭塞 主干闭塞则表现为对侧 三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可 产生意识障碍。
脑梗死 腔隙性梗死
脑栓塞
脑出血 蛛网膜下腔出血
发病情况:常见病、多发病，发病率、死亡率 和致残率高，人类三大死亡原因之一。
解剖结构:
颈动脉 系统
Biblioteka Baidu
颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉
半球前 3／5
椎基底 动脉系统
椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
半球后2 ／5、脑 干和小脑
两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通
四、蛛网膜下腔出血
含义：蛛网膜下腔出血(SAH)多种病因所致脑底 部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病。
分类：
原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下 血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。
外伤性SAH 发病情况：急性卒中10％，出血性卒中20％。 动脉瘤破裂所致者好发于30~60岁，女多于男。血 管畸形者多见于青少年，两性无差别。
多继发于内囊及基底节附近出血。临床特点为 起病后迅速进入深昏迷，四肢呈弛缓性瘫痪或抽搐， 双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性，皮肤苍白、发 绀或潮湿、恶心、频繁呕吐。有时呕吐出咖啡样液 体、体温升高、血压不稳、呼吸不整、喉内痰液阻 塞、腱反射消失和去大脑强直状态。
(四)小脑出血
轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步 履不稳而无瘫痪。重症者迅速昏迷，呼吸节律不整 或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低 而死亡率极高，及时手术，可转危为安。
二、脑梗死
指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起 的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。
【病因与发病机理】
血小板聚集 血栓形成
脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液粘稠度高
动脉内膜粗糙 管腔狭窄 红细胞、血小板和 纤维素粘附 血小板释放反应
动脉闭塞 脑梗死
【病理】
➢闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬 化或血管炎等。
基底动 脉环
一、短暂脑缺血发作
指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的 一种局限性短暂性脑功能障碍。
【病因和发病机制】
1.微栓塞 主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬 化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在 脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。
2.椎动脉受压 突然而急剧的头部或颈部伸屈， 可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量，引起 TIA，尤其在颈椎病的基础上易发生。
【临床表现】
起病情况：高血压病史，起病突然，常于精 神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、 洗澡和活动时发病，可有剧烈头痛、头晕、常伴 有呕吐，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深沉。
(一)内囊和基底节附近出血
1.壳核出血(外侧型) 病灶对侧轻度偏瘫、 偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。 多数病人可逐渐恢复。
【实验室和其他检查】
白细胞增高．腰穿呈血性或淡黄色，细胞数和 蛋白含量增多。腰穿不宜列为常规检查。
CT是首选检查。圆形或卵圆形均 匀高密度区，边界清楚，显示是否破入 脑室、血肿周围有无低密度水肿及占位 效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。 ＭＲＩ更易发现血管瘤、畸形及肿瘤等。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断
比CT更准确。
3.脑脊液检查 适于诊断还不能确定的情况。 脑梗死一般脑脊液检查大多正常，但脑梗死演变为
出血性梗死可含血。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
发病情况：常于安静或睡眠中发病，起病相对 缓慢，症状逐渐加重。 表现：偏瘫、失语等局灶性症状，意识常清楚 或轻度障碍。 病史：多有脑动脉硬化等。 CT、MRI：显示梗死部位和范围。
三、脑出血
指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑 卒中的20％～30％。高血压是脑出血最常见的原 因。高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起 动脉破裂出血，称为高血压性脑出血。
【病因及发病机制】 （一）病因 高血压与脑动脉硬化最主要的病因。 先天性和粟粒性微动脉瘤及脑血管畸形。
（二）发病机制
①长期高血压使脑小动脉内膜损伤，致脂质 沉着，呈脂肪玻璃样变，最后导致管壁的纤维素 性坏死形成动脉瘤，当血压骤升时，血管破裂出 血；
【辅助检查】 1.计算机体层成像(CT) 多 数24h内不显示密度变化， 24~48h，逐渐显示低密度梗死 灶，周围水肿区。 大面积梗死有 脑占位效应和是否转为出血性梗 死。脑干内或直径小于5mm不 能显示。 2.磁共振(MRI) 数小时内病灶区就有信号 改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。
急性脑血管疾病的 急救与护理
急诊室 王晓斐
急性脑血管疾病
➢定义及分类 ➢病因及发病机制 ➢临床表现 ➢诊断和鉴别诊断 ➢治疗和护理
急性脑血管疾病
【概言】
含义:脑部或供应脑的颈部动脉病变引起的 脑局灶性血液循环障碍，导致意识障碍及(或) 脑局灶性症状。
分类 : 缺血性
出血性
短暂性脑缺血发作
脑血栓形成
凡50岁以上中老年高血压患者，在活动或情 绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶 性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头 颅CT、MRI检查可提供直接依据。
2.鉴别
与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别，见表。昏 迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、 低血糖、某些中毒相鉴别。
【治疗和护理】
(一)一般治疗 保持安静、绝对卧床、尽量少搬动、减少探 视、保持呼吸道通畅。对昏迷患者及时将口鼻咽 部分泌物吸出。
3.血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90％ 影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然 降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动 脉狭窄。
4.心功能障碍和心律失常 心肌梗死、风湿 性心瓣膜病、弥漫性病毒性心肌炎、感染性心内 膜炎、心房粘液瘤、严重心律失常等均可引起 TIA。
5.其他 血小板增多症、红细胞增多症、颅 内或锁骨下盗血综合征都可引起TIA。
【病因及发病机制】
以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。 其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及 感染所致的霉菌性动脉瘤等。
当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引 起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞 破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺 素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。
维持营养及水、电解质平衡。每日补液量可 按尿量加500ml计。鼻饲营养。
记录每日出入量。加强护理，严密观察生命 体征、吸氧、头部物理降温。
防治并发症(如泌尿道感染、肺炎、褥疮)。
(二)控制脑水肿、降低颅内压
脑水肿＼颅内高压＼脑疝．
20％甘露醇250ml静滴，每6h 1次，呋塞 米20~40静注，每日2次；地塞米松10～ 20mg每日1次；10％甘油溶液500ml静滴，每 日1次。
➢6~24h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀， 神经细胞等有明显缺血改变。
➢24~48h内，脑梗塞灶中央组织坏死。
➢以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状 出血。
➢液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大 小不等的囊腔瘢痕。
【临床表现】
病史：高血压、糖尿病、 TIA或中风。
前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断 ①主要依据病史。
②颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征)； ③发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长 不超过24h； ④大多有动脉粥样硬化病变；
⑤颅脑CT或MRI检查可发现脑梗死或其他脑病 损伤。正电子发射脑断层扫描(PET)和经颅多普勒 (TCD)检查有脑缺血区可供诊断参考。