距骨骨折临床治疗精品PPT课件

IV型距骨颈移位骨折，合并胫距，距
下及距舟关节脱位
➢ 可考虑行一期四关节融合术。
➢ 若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折可选 用2枚直径4.5MM的可吸收螺丝钉，这样能够 预防距骨体缺血坏死塌陷时螺钉损伤胫骨关节 面，并且可避免取出螺钉操作对血运造成的损 害。随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针 固定舟 骨和距骨头，术后4周拔除。
距骨颈骨折的分型（Ⅳ型）
距骨体骨折占距骨骨折的1323%，分型：
距骨体骨折
距骨体骨折
距骨体骨折的治疗
距骨滑车骨软骨骨折与距骨外 侧突骨折的分型
距骨外侧突骨折
距骨外侧突骨折
距骨外侧突骨折
距骨外侧突的解剖
有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着 位于外踝内下方和跟骨外上方之间
➢距骨外侧突骨折的机制
距骨后突骨折
➢内侧结节
➢外侧结节
➢距骨后突外侧结节骨折与三角骨鉴 别
➢距骨头骨折
常需CT确诊 累及距舟关节面<50%——切除 累及距舟关节面>50%——切开复位内固定
➢距骨骨折的治疗原则
早期复位 ➢ （标准：内翻＜5°，移位＜5mm） 尽量减少对距骨血运的破坏 早活动，晚负重（负重最早6周）
➢ 另外对陈旧性II型骨折，可适当选择距下关节 或三关节融合术
距骨颈骨折的分型（Ⅱ型）
III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关
节或胫距关节脱位
➢ 可在麻醉下试行闭合复位一次，随后应 尽早急诊切开复位内固定，选用内侧入 路，必要时行内踝截骨术。
➢ 对陈旧骨折及合并距骨体骨折者可I 期行 关节融合术。
距骨颈骨折的分型（Ⅲ型）
外侧结节骨折（牧羊人骨折）
距骨后突骨折
疲劳骨折
内侧结节骨折（Cedell骨折）
距骨颈骨折的机制
➢踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈 凿断（最常见） ➢踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击 ➢距骨的直接暴力伤
常见于车祸伤时，刹车板对足的冲击伤 高处坠落伤 可合并踝关节的其它骨折
分型（HAWKINA分型）及 治疗
外侧结节 内侧结节
解剖
距骨的解剖——“龟”
头
颈
左腿
体 右腿
尾
血液供应
➢ 胫后动脉 ➢ 胫前动脉 ➢ 腓动脉
➢
距骨的血运（外面观）
三 角 动 脉 跗 骨 管 动 脉 ➢跗骨窦动脉
➢
距骨的血运（内面观）
跗
骨
窦
动 脉
三角动脉 ➢跗骨管动脉
距骨的血运
胫后动脉
➢ 胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后 结节。
➢背伸、内翻或外翻，垂直冲击力
距骨外侧突骨折的分型
➢Snowboarder’s ankle
➢avulsion
➢large fragment
➢comminuted
距骨外侧突骨折的诊断
正位X线片示外踝内下方条状骨片 距下关节CT可明确诊断
距骨外侧突骨折的治疗
骨折小，无移位——石膏固定6周 >1cm，累及关节面——手术内固定
➢Hawkins现象
➢（伤后6周，X线片上距骨软骨下骨密度减低现象） ➢说明该处血运好，未发生坏死
手术入路
➢前内侧入路 ➢前外侧入路 ➢后外侧入路 ➢后内侧入路
前内侧入路
➢ 过去在距骨颈骨折中被广泛应用，它可 暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并 在直视下复位距骨颈，但有损伤内侧血 管环致命的缺点。
➢ 有的作者认为利用该入路并适时外踝截 骨是治疗部分复杂距骨（特别是距骨体） 骨折是重要的方法。
后外侧入路
后外侧入路
后外侧入路的固定
➢
后 外 入 路
后外侧入路的固定
后内侧入路
➢ 可直视下于胫距内上角水平内踝截骨， 直视距骨颈，体内侧。
➢ 若合并内踝骨折，可同时一切口内完成。
➢ 将内踝向远端而直视下保护三角韧带及 距骨内侧血运。
➢ 跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3，与 胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。
➢ 距跗骨管动脉约5mm处发生一三角枝， 供应距骨体内侧1／3。
胫前动脉Hale Waihona Puke Baidu
➢ 向内分出两支，在内踝下方与三角枝相 吻合。
➢ 向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半 部及距骨体的一部份。
➢ 由足背动脉的背侧动脉直接供应距骨颈 及头的内上部。
➢ 可直接显露脱位的距骨体并利于其复位。
➢ 由后向前固定距骨颈较符合生物力学要 求
➢后内入路
➢后内入路
距骨骨折固定方式
螺钉 钢板 外固定
螺钉固定
选择空心钛钉固定，其优点 在于：a)钛钉生物相容性好 ，术后可利用MRI尽早发现 缺血性坏死；b)空心钛钉定 位准确，对血运及骨质损伤 较小；c)无须取钉而减少二 次损伤。而克氏针却无加压 作用，可吸收螺钉存在容易 拧断、加压作用较弱等弊端 。在使用空心钉由后外向前 内经皮固定距骨体冠状面骨 折时应使空心钉钉头进入距 骨体的上半部分，否则螺钉 会穿过跗骨窦或跗骨管的顶 部而损伤跗骨管动脉
➢ I型，距骨颈无移位骨折
➢ II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位
➢ III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距 关节脱位
➢ IV型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟 关节脱位
I型，距骨颈无移位骨折
➢仅需踝关节置于跖屈10度或中立位 ，短腿石膏前后拖固定6-8周，去 除石膏后立即开始关节功能锻炼。
➢ 有作者认为螺钉帽位于距骨颈远端，往 往距离骨折线过近也是其不足之处。
➢前内入路
➢前内入路＋内踝截骨
➢前内入路＋内踝截骨
➢前内入路
➢前外入路
➢前外入路
➢前外入路＋外踝截 骨
后外侧入路
➢ 试验证明由后外侧向前内固定螺钉，既 垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高 的区域，常可达到生物力学的最佳值， 虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切 口等缺点。
腓动脉
➢一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合。 ➢另一支与跗骨窦动脉相吻合。
距骨的血运
主要血运来自围绕距骨颈的动脉环 三角韧带附着部也有血管供应 在距骨内血管间的吻合少
X线拍片应包括正侧位和斜位 。
距骨骨折的类型
距骨颈骨折（50%，占足踝骨折的1%）
距骨体骨折（25%）
距骨头骨折
距骨外突骨折（雪橇踝）
➢X线片示骨折愈合后逐步负重行走 。
距骨颈骨折的分型(Ⅰ型)
II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关
节脱位
➢ 治疗新鲜II型骨折，首选在腰麻下行手法或翘 拨复位，石膏固定8-12周，若一次整复后骨折 端移位仍超过1MM或存在任何旋转畸形，应切 开复位，用2枚直径4MM半螺纹松钉或可吸收 钉内固定，术后尽早行功能训练。
距骨骨折临床 治疗
历史
1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人 ，距骨切除。
螺旋桨飞机——距骨骨折发生最多。 1919年，Anderson，18例距骨骨折脱位
，飞机方向盘使足背伸，称为“飞行员距 骨”。 安全气囊——交通事故距骨颈骨折增加 。
距骨的解剖
头、颈、体三部分
三个关节面 外侧突，后突