儿传示教 小儿腹泻的诊断和液体疗法

干
口渴 不明显 不明显 显著
眼眶凹陷 显 不显 显
神经症状 嗜睡 不明显 明显
末梢循环障碍 明显 不明显 不明显
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酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒
呼吸深快 烦躁不安 恶心呕吐
精神萎靡 樱桃红唇 呼出酮味
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酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒
轻度 中度 重度
HCO3 — 18~13 mmol / L 症状不明显 HCO3 — 13~9 mmol / L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜 HCO3 — <9mmol / L 更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。
补给累积损失量:
轻度脱水50～80ml/kg， 中度脱水80～100ml/kg。 8-12小时服完
在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，
按100～120ml/kg补给。
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ORS含电解质较多，久用易引起电解质过量， 脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继 续脱水。
如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水 被纠正，即停服。
禁忌症： 1. 少尿或无尿； 2. 严重失水、有休克征象时应静脉补液； 3. 严重腹泻，粪便量超过每小时30ml/kg， 此时病人不能口服足够量口服补液盐 4. 葡萄糖吸收障碍； 5. 由于严重呕吐等原因不能口服者； 6. 肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔。
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ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量
细 胞 内
隙
液
脱水征相对重
低渗性脱水
✓电解质损失 与水成比例
电解质损失>水
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血 浆
组 织 间
细 胞 内
隙
液
脱水征相对轻
高渗性脱水
电解质损失<水
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不同性质脱水的鉴别诊断要点
低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水
腹泻及呕吐时间 长 较长
短
皮肤：颜色 苍白 苍白
潮红
温度 冷 冷
—
弹性 低下 良好 良好
粘膜 湿 湿
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电解质紊乱
一、钠代谢异常 （一）低钠血症 血清钠浓度低于130 mmol/L
临床表现
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电解质紊乱
（二）高钠血症 血清钠大于150mmol/L 临床表现
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电解质紊乱
二、钾代谢异常： （一） 低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L
临床表现
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电解质紊乱
（二） 低钙血症 血清钙低于2.1mmol/L 低于1.75~1.88mmol/L可引起惊厥
随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时 改用静脉补液。
– 等渗脱水：血清Na130～150mmol/L – 高渗脱水：血清Na﹥150mmol/L – 低渗脱水：血清Na﹤130mmol/L
钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血清钠 来判定细胞外液的渗透压
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正常水平
不同性质脱水体液特点
正常水平
正常水平
组
细
血织
胞
浆间
内
隙
液
等渗性脱水
血 浆
组 织 间
非感染
感染
IBD
ห้องสมุดไป่ตู้
侵袭性细菌
食饵性 药物性
病毒性
寄生虫
症状性 过敏性
肠毒素性 其他细菌
……
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病案分析
• 患儿，男，9个月，因“腹泻20余天”入院。 20余天前因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄 色蛋花汤样大便，量多，无粘液脓血，日 10～15次，病初伴发热，在当地医院予抗生 素治疗后好转，但未痊愈，现大便3-7次/日， 水份时多时少。
• 体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺
正烂？常。，腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃
• 大便常规：粘液血便，. WBC++，RBC+++/H7P
小儿腹泻液体疗法
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临床应用之一 诊断
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脱水的定义
由于摄入量不足和（或）损失量过多， 引起体液总量尤其是细胞外液量的减 少。脱水时除损失水份外还损失钠、 钾和其他电解质。
根据累积体液丢失量的不同，分为轻 中重三度；根据失水与电解质比例的 不同，分为等渗、低渗和高渗性脱水。
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脱水
• 程度（体液丢失占体重的比例） 轻度：失水3～5％体重； 30～50ml/kg 中度：失水5～10％体重；50～100ml/kg 重度：失水﹥10％体重；100～120ml/kg
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中毒。 枸橼酸盐：治疗腹泻导致的酸中毒，促进钠的吸收。 葡萄糖：人体主要的热量来源之一。粘膜在吸收葡萄糖的同时
促进了Na+和水的最大限度吸收。
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口服补液（ORS）
适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。
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口服补液（ORS）
脱水貌
脱水
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临床表现
精神 皮肤 前囟眼窝 眼泪 尿 循环
不同程度脱水的鉴别诊断要点
轻度脱水
稍差 稍干弹性可 稍凹 有泪 减少不明显 无改变
中度脱水
萎靡烦躁 干、弹性差 凹陷 泪少 明显减少 四肢稍凉
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重度脱水
淡漠昏睡 弹性极差 深凹 无泪 无尿 厥冷、皮肤花纹、 血压↓
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脱水
• 性质
实验室检查
➢粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 ➢粪便培养：必要时多次 ➢大便抗原检查
大便还原糖试验 其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等
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3
诊断
step 1
step 2
step 3
明确
感染性？
是否是腹泻 非感染性
确定病原
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4
诊断思路
腹泻
➢大便白细胞多
脓血便 粘液便
非感染
感染
大便白细胞无或少
小儿腹泻病的诊断
和
液体疗法
重庆医科大学附属儿童医院感染消化科
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病史询 问
流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当
过去用药情况 长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂
粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样
伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等 原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等
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2
（三） 低镁血症 血清镁低于0.74mmol/L
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临床应用之二 治疗
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口服补液（ORS）
ORS配方
钠和氯：维持人体正常的血液和细胞外液的容量和渗透压。 钾离子：参与人体基本生理过程，包括维持细胞张力，神经冲
动传导，心脏、骨骼以及平滑肌收缩。 碳酸氢钠：提高体内碳酸氢根浓度，缓冲过量氢离子，治疗酸
• 体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（-
），腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃
？烂。
• 院外大便常规（1）黄稀，WBC 1-2/HP，脂
肪球+
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病案分析
• 患儿，女，4岁，因“腹泻9天”入院。约10天 前郊游 喝生水后出现发热，体温高达39℃，两 天后开始腹泻，大便为粘液血便，日7-8次，诉 轻微腹痛，无里急后重，在当地医院予抗生素 治疗后体温下降至正常（共发热4天），大便次 数减少，为2-3次/日，糊状或条状，仍可见脓 血。