脓毒血症 护理查房报告 20150828-单杰2003版

5.组织灌注指标 ① 高乳酸血症； ② 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。
➢严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障
碍，下述任意一项： (1)脓毒症所致低血压； (2)乳酸大于正常值； (3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍< 0.5 ml/kg/h至
少2 h； (4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2< 250 mmHg； (5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 < 200 mmHg； (6)血肌酐>176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)； (7)胆红素> 34.2 μmol/L (2 mg/dl)； (8)PLT< 100 000 μl； (9)凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)。
<4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）
➢毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应 ➢菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明
显毒血症表现
➢败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒
学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细 胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现
1. 在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其 他特殊的培养(1C)
2. 一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉 抗菌药物治疗(1C),疗程一般为7～10 d (2C)
3. 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/ 或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合 治疗(1B)
• 导管和原发性菌血症15% • 泌尿系感染10%
➢病原微生物学（严重脓毒症和休克） • 革兰阴性菌，以往多 • 革兰阳性菌 • 真菌 • 寄生虫感染
➢约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 ➢革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
✓ 细菌内毒素 ✓ 炎症介质 ✓ 免疫功能紊乱 ✓ 肠道细菌/内毒素移位 ✓ 凝血功能紊乱 ✓ 基因多态性
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
➢液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 ➢抗感染治疗的重点在于临床可操作性 ➢强调器官功能支持 ➢中医药
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✓ 初始复苏 ✓液体与液体反应性 ✓ 碳酸氢钠 ✓ 血制品 ✓缩血管药物 ✓正性肌力药物 ✓β受体阻滞剂 ✓ 感染 ✓ 机械通气
初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平
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1.初始液体复苏尽早进行 最初6 h内复苏目标： ①中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa) ②平均动脉压≥65 mmHg ③尿量≥0.5 ml/kg/h ④上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
➢多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现 了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。
MODS 感染性休克
脓毒血症 败血症 菌血症
ห้องสมุดไป่ตู้
菌血症
血源性感染 真菌 败血症
寄生虫
病毒 其他
其他 SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
概念 脓毒症流行病学 脓毒症诊断标准 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）
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➢容量不足的判断
1. 四肢冷冰（血管收缩）
2. 毛细血管再充盈时间延长
3. 心动过速 4. 呼吸频率（低灌注时加快）
容量缺乏 更为严重
5. 代谢性酸中毒 6. 低血压 7. 尿量减少 8. 意识状态恶化
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2. 同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指 标。
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a) 迅速恢复有效循环血容量 b) 维持血液携带氧的功能 c) 改善微循环及脏器灌注 d) 减轻全身炎症反应综合征 e) 预防或减少MODS
✓镇静与肌松 ✓免疫调理 ✓深静脉血栓预防 ✓营养支持治疗 ✓血糖管理 ✓持续性肾脏替代治疗 ✓应激性溃疡 ✓糖皮质激素 ✓中医中药治疗
测量乳酸浓度 抗生素治疗前进行血培养 黄金3h 予以广谱抗生素 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标 复苏 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药 脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血 压： 白金6h 需立即测量CVP 和 Scvo2
4.器官功能障碍 ① 低氧血症（Pac2/Fio2<300） ② 急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上
UO<0.5ml/kg/h） ③ 肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L ④ 凝血异常（INR>1.5或APTT>60s） ⑤ 腹胀(肠鸣音消失) ⑥ 血小板减少（PLT<10W） ⑦ 高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）
扬州市江都人民医院 ICU—— 单杰
概念 脓毒症流行病学 脓毒症诊断标准 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）
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脓毒症概念 是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,感染病 原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作 用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。 根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒 症休克。
脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升 高或少尿。
概念 脓毒症流行病学 脓毒症诊断标准 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）
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中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
➢2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发 起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC）
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
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中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
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➢PCT的临床价值——提示预后 ✓脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良 ✓MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良 ✓感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。
➢全身炎症反应综合征（SIRS）： ➢是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反
应并至少有以下临床表现中的2项：
1）体温>38℃或<36 ℃ 2）心率>90次/分 3）呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg 4）血白细胞计数>12*109/L或<4*109/L （>12000/μl或
➢2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣 言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据 并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治 疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制 定，后于2008年再次修订.
➢中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制 定了'中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)'，本指 南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见 10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。
液体复苏所用液体的种类
晶体(首选)
胶体
血及血制品
•生理盐水 •林格液 •高渗盐液
天然胶体 •白蛋白 （考虑）
人工胶体
•羟乙基淀 粉（不建议） •明胶
•全血 •红细胞 •血浆
•右旋糖酥
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
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碳酸氢钠 抗生素 缩血管药物 正性肌力药 β受体阻滞剂 镇静与肌松药 免疫球蛋白 糖皮质激素
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1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标
已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象 1.一般临床特征：
① 发热（体温>38.3℃）； ② 低体温（体温<36.0℃）； ③ 心率>90次/分； ④ 气促； ⑤ 精神状态改变； ⑥ 明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）； ⑦ 高血糖症(血糖>7.7mmol/L)且无糖尿病史。
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➢美国每年发生严重脓毒症人数 ＞750,000
➢病死率高达30%～50%
➢每小时有25名患者死于严重 感染或感染性休克
➢是ICU的首要致死原因
➢是第10位致死原因
死亡率与急性心梗相近！
➢原发感染部位的变化 • 1990年以前:腹部 • 目前:肺部
➢其中:肺炎40%
• 腹腔内感染20%
➢ ②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等； ➢ ③皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑； ➢ ④血压下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血压者血
4. 建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B)
5. 对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG) 6. 对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性
血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的 感染源控制措施(2C)
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
准确记录输入液体的种类、数量、时 间、速度及２４ｈ出入量，以作为后
续治疗的依据。每小时记录出入量。
重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交 感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制 订相应治疗方案是抢救成败的关键
➢ ①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达３８ ℃～４０ ℃或＜ 36 ℃ ；
肾上腺素的替代缩血管药物(2C) 4. 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素
(加用或替代去甲肾上腺素)(2B) 5. 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 6. 对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入
动脉导管测量血压(UG)
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1 迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路
在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管
2 的放置和使用应在 不影响容量复苏的前提下进行 3 随时观察病情变化，及时评价液体复苏效果
应遵医嘱给予正确的输液量，一般先 快速输入晶体液，后输胶体液，并根 据血压及血流动力学监测情况调整输 液速度，血压及中心静脉压低时，应 较快补液。
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
总结
PCT 对于细菌感染：目前PCT是最好的生物学指标
细菌感染后快速 升高
细菌感染时高的 灵敏度和特异性
感染的严重程度
快速反映抗生素 的治疗效果
早期诊断
改善细菌感染的 诊断准确性
疾病严重程度及 预后评估
治疗决策的支持
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
2.炎症反应指标 ① 白细胞增多（WBC>12000/ul）；
② 白细胞减少（WBC<4000/ul）；
③ WBC正常但幼稚白细胞总数超过10%
④ 血浆C反应蛋白>正常2个标准差；
⑤ 血浆降钙素原>正常2个标准差 3.血流动力学 低血压[（收缩压<90 mmHg ）,平均动脉压<70mmHg 或成人 收缩压下降超过40mmHg,或低于年龄段正常值两个标准差]。
脓毒血症
感染+SIRS
严重脓毒 血症
脓毒症+机 体器官血 流灌注不 足或功能 障碍
脓毒症休 克
经液体复 苏仍然存 在脓毒症 诱发的休 克状态
脓毒症
1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了 以下阶段并作了标准化的定义： ✓感染 ✓菌血症 ✓全身性炎症反应综合征 ✓脓毒血症 ✓重度脓毒血症 ✓脓毒血症休克 ✓多器官功能障碍综合征
pH值≥7.15时，不建议 1 h内开始使用，疗程一般为7～10 d
去甲肾上腺素
多巴酚丁胺、左西孟旦
短效
所致严重ARDS可早期短疗程(≤48 h)应用神 经肌肉阻滞剂(2C) 不建议 不建议
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)
1. 缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) 2. 去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B) 3. 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲