子宫内膜癌ESMO

治疗
• 关于术后的辅助化疗，ESMO认为对于低分 化的I期患者，有以下高危因素时应采用含 铂的化疗方案：年龄大、淋巴脉管受累或 肿瘤体积较大。 • 对于II-III期的患者则应常规加用术后化疗。
治疗
• 多项研究表明，对于高危组的病人，术后 辅助化疗的效果与术后放疗的效果相当， 而对于那些年龄大于70岁、深肌层受累、 低分化、II期患者或I期伴腹水细胞学阳性的 患者，术后辅助化疗的作用优于放疗。 • 在多项研究中，术后辅助化疗+放疗对比单 纯放疗，前者均能提高高危组患者的无进 展生存率及减少复发的机率。
治疗
• 对于阴道复发的患者，ESMO推荐的标准治 疗为外照射+后装放疗。
• 对于中心型的盆腔复发，可选择的治疗方 式为手术或放疗。 • 其他部位的盆腔复发，可考虑放疗+/- 辅助 化疗。 • 晚期病变的治疗可个体化综合应用手术、 放疗或化疗。
治疗
• 对转移性及复发性病变的治疗，ESMO指南 认为应包括内分泌治疗或细胞毒药物化疗。
治疗
• ESMO指南认为，目前尚无有力的证据支持 孕激素可用于子宫内膜癌患者术后的辅助 治疗。 • FIGO指南及NCCN指南亦认为辅助性孕激素 治疗不能提高生存率，而用于术后绝经症 状管理的雌激素替代治疗，ESMO指南及 FIGO指南并无提及，NCCN指南则认为雌激 素替代治疗不会增加子宫内膜癌的复发风 险。
病理分型
• 1、子宫内膜样腺癌75%（分泌型、纤毛状、乳头状或绒 毛腺癌） • 2、腺癌伴鳞状上皮化生； • 3、腺棘癌（良性鳞状细胞成分）； • 4、腺鳞癌（恶性鳞状细胞成分）； • 5、子宫浆液性乳头样（5-10%）； • 6、透明细胞1-5%； • 7、恶性中胚叶混合瘤或癌肉瘤（1-2%）； • 8、子宫肉瘤（平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤，未分 化）3%； • 9、粘液性（1%）； • 10、未分化癌。
治疗
• II期：标准的手术方式推荐为根治性子宫切 除术+双侧附件切除术+系统淋巴结清扫术 +/-腹主动脉旁淋巴结清扫术。 • 同样，FIGO指南与之基本相同，但对于初 始手术困难的患者，推荐可行盆腔外照射 放疗+后装腔内放疗后，辅助以全子宫切除 术，选择性进行盆腔淋巴结及腹主动脉旁 淋巴结清扫术，而NCCN指南也要求必须行 盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
治疗
• FIGO指南对于术后放疗的使用，亦持有保留的 态度，认为放疗未必能改善预后，但是淋巴结 阳性及晚期患者是放疗的绝对指征，有高危预 后因素者亦应该用辅助放疗来控制盆腔病变。 • NCCN指南则推荐对于I期子宫内膜癌，全面分 期手术后可行观察，或行后装放疗+/- 盆腔放 疗均可，II期的患者推荐术后辅助放疗，对于 III期以上的患者多推荐辅助化疗+/- 盆腔放疗。
治疗
• 术后含铂的辅助化疗能提高此类子宫内膜 癌早期患者的无进展生存率及总生存率。 • 对于III期及IV期的患者，术后亦推荐含铂的 辅助化疗。
治疗
• 激素治疗不推荐用于此类患者。 • NCCN指南类似于ESMO指南，术后辅助治疗 推荐化疗为主，配合放疗。 • FIGO指南对于特殊类型的子宫内膜癌，强 调临床肿瘤学医生的会诊及术后辅助放疗， 对化疗则无推荐。
• 激素治疗仅推荐用于子宫内膜样癌的患者， 可选择的药物包括孕激素、他莫昔芬或芳 香化酶抑制剂。
治疗
• 预测有治疗反应的因素包括：高分化肿瘤、 较长的复发间期及盆腔外转移病灶的部位 和范围（特别对于肺转移病灶）。 • 孕激素治疗的总体有效率大约为25%，细胞 毒化疗药物的总体有效率能达到40%左右， 常用的药物包括铂类、蒽环类及紫杉类药 物等。
ESMO临床指南：诊断、治疗、随访
• Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up • 2010
发病率和流行病学
• 子宫内膜癌是目前在欧洲和北美国最常见 的妇科恶性肿瘤。这是第七个最常见的死 亡原因，西欧妇女，占所有死亡人数占的 1%-2%癌症。
发病率和流行病学
• 每年约有81500名妇女受到影响，欧洲联盟 的发病率也在增加。 • 中位年龄发生率为63岁，而女性90%岁以上 超过50。
发病率和流行病学
• 患病风险因素包括：月经初潮年龄早、肥胖、 未育、绝经年龄晚、糖尿病、高血压、长期使 用雌激素或他莫昔芬等。 • 此外，大约5%的患者与II型Lynch综合症有关。 有证据显示，口服避孕药能降低子宫内膜癌的 发病率。
治疗
• III-IV期：对于身体状况较好的患者，推荐进 行最大可能的肿瘤细胞减灭术。
• 对于无法接受手术的患者，可考虑行盆腔 外照射+/-后装腔内放疗。 • NCCN指南与ESMO指南关于中晚期子宫内膜 癌的处理较为类似，均强调尽量手术治疗， 行最大程度的肿瘤细胞减灭术，术后给予 化疗+/-放疗的辅助治疗。
治疗
• 有研究表明，含紫杉醇的联合化疗方案可 能有一定优势。 • 最近的一项研究也发现拓朴替康+多西他赛 的周疗方案在耐药的患者中效果不俗，且 能较好耐受。FIGO指南及NCCN指南对此类 患者的治疗建议基本与ESMO指南相同。
治疗
• 对于特殊类型的子宫内膜癌，如浆液性乳 头状腺癌及透明细胞癌，ESMO推荐的手术 方式包括：全宫切除术+双侧附件切除术+ 盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术+大 网膜切除术+阑尾切除术+腹膜多处活检。
治疗
• FIGO指南则强调对于III期的患者，最好直接 行盆腔外照射放疗（除非B超提示附件包块， 则首选手术治疗）。 • 对于IV期病人，化疗或激素治疗较放疗有更 大的临床意义。
治疗
• ESMO认为对于局限性的子宫内膜癌，术后最 优的治疗选择尚未达成共识。 • 有研究表明，对高-中分化的IA期患者，术后后 装放疗对比观察随访未能改善预后。 • 外照射放疗可减少中危组病人的局部复发率， 但未能改善无进展生存率或总生存率。 • 亦有研究表明，术后盆腔外照射放疗与后装腔 内放疗相比，患者的无进展生存率及总生存率 无明显差异，而后装放疗组患者的生存质量较 好。
诊断
对于绝经后阴道出血的妇女，最佳的诊断策 略仍存在争议。
以往最好的方法是进行分段诊断性刮宫术， 而现在宫腔镜检查及子宫内膜活检已经很 普及，基本可以取代分段诊断性刮宫。 有报道认为诊断的第一步应为测量子宫内膜 厚度，取3-4mm为分界值，内膜厚度4mm 以上建议行活检术。
病理分型
• 子宫内膜癌目前主要分为两个型别： • I型为子宫内膜样腺癌，约占80%。 • II型主要为浆液性癌，此类型的子宫内膜癌 与卵巢或输卵管的浆液性癌有一些共同的 特点，子宫内膜上皮内癌（EIC）被认为是 其癌前病变。
病理分型
• 子宫内膜样腺癌经常可被发现有PTEN、 PIK3CA、K-ras和β-catenin基因的突变。浆液 性癌的特点是P53突变和染色体的不稳定性， 而透明细胞癌的特点为对雌孕激素受体的 无反应性及对P53的低免疫反应性。
分期
• 目前子宫内膜癌的分期采用的是FIGO 2009 年的新分期，相对1988年的旧分期系统有 较多的改动。治疗前的影像学评估十分重 要，核磁共振成像（MRI）是评价宫颈是否 受累的最好的工具，PET/CT则对于远处转移 的评估有较大的优势。
治疗
• FIGO指南对于I期子宫内膜癌的治疗建议基 本和ESMO指南相同，而NCCN指南则认为盆 腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结的清扫是必 须的。
Oesophagus食管炎，Fatigue疲劳， chest wall pain：胸痛，skin皮肤， cough咳嗽，fistula and stenosis瘘及狭窄，bleeding出血
不良预后因素
• 影响子Hale Waihona Puke Baidu内膜癌预后的不良因素主要有： 非子宫内膜样腺癌、低分化、子宫深肌层 受累、淋巴脉管受累、淋巴结阳性或肿瘤 直径大于2cm等。
I期预后风险
• I期的患者根据预后因子不同可被分为三个 风险类别：
• 低危组：子宫内膜样癌临床IA期（高或中分化）。 • 中危组：子宫内膜样癌IA期（低分化），IB期（高或中分 化）。 • 高危组：子宫内膜样癌IB期（低分化）；所有期别的非子 宫内膜样腺癌。
治疗
• 手术是首选的治疗方法。 • 最佳的手术方式还有一定的争议。
• 腹腔镜手术与开腹手术效果相当，但在缩 短住院时间、减少术后并发症、改善生活 质量方面有一定的优势。
治疗
• I期：标准手术方式包括全宫切除术+双侧附件 切除术+/- 盆腔淋巴结清扫术，盆腔淋巴结清 扫术能否改善预后尚存在一定争议。 • 有研究表明，盆腔淋巴结清扫术不能改善疾病 无进展生存率（PFS）或总生存率（OS），但 由于淋巴结转移明显影响患者预后，并且对于 决定下一步的辅助治疗有指导作用，因此，许 多专家仍建议对于中危组及高危组的子宫内膜 癌患者进行完全的手术分期。