应激讲义

应激的概念和相关研究：
通常认为“应激”是selye 1936引入生物医学领域，但目前的资料表明，著名生物学家Cannon，W.B 1914提出“应急”emergency理论时，就曾使用过“重大情绪应激”great emotional stress 及“瞬时应激”stress of moment 的概念。

（李心天医学心理学）
1925年，cannon首先使用“应激”一词，来描述个体在实验条件下暴露于寒冷、缺氧和失血中出现的战斗－逃跑反应（fight－flight reaction）。

并认为“搏斗或逃跑”反应是种“紧急反应”，是自主神经调节机体内环境，适应新环境，保持“内稳态”的过程。

Cannon1930－1932年，提出内环境稳定学说，其“内稳态”指由于体内存存在着明显的、复杂的缓冲系统和反馈机制，在交感神经系统发生障碍之后，体内可产生一种促使个体恢复稳定状态的持续性倾向。

1936年Selye提出应激（Stress），意为反应；并另创应激源
（ Stressor ）一词以示区别，意为能足以引起机体内稳态变化的较强烈的刺激。

并把应激源持续存在或有害刺激会引起机体产生一种非特异性的症状与体征，称之为“全身适应综合征”(general adaptation syndrome, GAS).
Selye曾将警戒期独立为急性应激引起的“一般警戒反应”general alarm reaction；与GAS相对应，对身体的某一部分刺激产生非特异性反应，称局限性适应综合征；local adaptation syndrome 张理义
应激stress：在心理学文献中三含义：应激源；应激本身；对应激的心理生理反应。

车文博
应激概念模式conceptional models of stress 是关于应激本质的理论概括。

应激的刺激模式；应激的反应模式；应激的心身模式；应激的认知评价模式；应激的生物化学模式；应激的相互作用模式；应激的保护性反应模式应激相互作用模式interactional model of stress 1976拉扎勒斯Lazarus，R,S，认为应激源向机体提出应对和适应要求时，如这种要求超出机体的适应能力或难以承受，机体才体验到应激。

机体对情境和事件的感受、认知评价是引起应激反应的中介因素。

应激心身模式psychosomatic model of stress 亚历山大等提出，基本假设是：应激源在身体的一个系统所造成的“应变”可以影响其他系统，甚至导致其他系统的病变。

该模式认为，在应激模式中，心理反应应先于生理反应，生理反应是由心理反应引起的；情绪状态的急剧变化导致了身体的生理变化，接着又造成内脏器官的功能障碍和器质性损毁。

许多人认为，应激反应中，情绪状态、身体的生理变化和行为反应都是主要成分，他们同时发生而不是相继出现。

应激保护性反应模式：protective reaction pattern model of stress：沃尔夫Wolff，H,G提出，认为机体受到某一方面的威胁时，会产生一系列复杂的反应以保护身体不受损害。

优点是指出心理社会刺激物也引起应激反应。

忽视了中介因素如人格结构的重要调节作用。

（车）
现代应激概念认为：应激是个体面临或觉察（认知、评价）到环境变化（应激源）对机体有威胁或挑战时作出的适应和应对的过程。

李心天应激反应的表现与过程：
应激状态下动物的常见表现有：①搏斗fight或逃跑flight，机体在遇到挑战或危机的情况下，常产生肾上腺髓质分泌增加和交感神经兴奋的现象，这利于机体战斗或逃避，是维持个体生存的积极适应方式；②保守（conservation）与退缩（withdrawal），蜷缩、不动、木僵、假死等；③转换动作（displacement movement）、刻板动作及古怪动作：刻板动作是反抗挣扎无效到顺从少动过渡的表现，有缓解应激状态的作用。

Mason1993认为刻板重复动作是作为目的受阻，缺少新异的替代性刺激，尚有剩余精力需要在活动中释放的表现。

（张理义）
➢应激生理反应physiological responses to stress
➢坎农cannon以“搏斗fight或逃跑flight”反应来概括急性应激条件下的生理反应，并认为其核心是交感－肾上腺髓质系统的激活
➢selye的（GAS）认为反应的核心是垂体－肾上腺皮质轴的激活
警觉反应期：休克期（N 、肌张力血压↓，心率↑）→抗休克期
↑↓
阻抗耐受(抵抗)期：全身防御机制的水平高于正常，适应最佳期
↑↓
衰(耗)竭期：如刺激超强且持续存在，适应手段、应激资源渐趋匮乏、衰竭，慢性疾病、死亡期然而至。

应激过程中，免疫功能受到抑制使一种普遍现象，使机体对各种感染的易感性增加，抵抗力降低。

生理反应更多地与机体警觉度相关（arousal level）和应对行为相关，较少与心理感受不适的程度（distress or suffering level）相关。

研究发现，应激状态下的各种生理变化指标与心理变化指标之间缺乏高相关。

张理义✧Cannon及selye的早期理论专注外源性因素可激活植物神经系统与内分泌
系统，从而强调交感－肾上腺髓质系统和垂体－肾上腺皮质轴而相对忽略其它客观存在的激素系统和内在的心理过程。

Mason1968和lazarus1966的贡献在于将心理因素引进应激学说，并突出认知评价这一心理中介因素的重要性。

心理应激过程：
应激的情绪性体验与反应：医学心理学对焦虑和抑郁关注较多，还有恐惧、愤怒、敌意、自怜、过度依赖和失助感。

认知性应激反应：“灾难化”catastrophizing过度强调负性事件的潜在后果是常见。

①两重评价说（Lazarus）Ⅰ.原发性评价（primary appraisal）Selye将个体对应激源的认知评价分为两类：（见车）影响认知评价的因素：Ⅰ.应激源的预期性（predictability）Ⅱ.对应激源的控制（control）精神应激状态的临床表现：
意识状态:警觉性增高、对刺激敏感
注意：分心、难于集中、易出差错
思维：僵化、缺乏灵活性、匆忙决定、思维混乱
情感活动：不稳定、易激惹
动作行为：不安、震颤等
其它：食欲下降、睡眠障碍、口干、头晕头痛等
嗜酒、服镇静剂等增多
应激源
应激源（stressor）指那些能引起机体稳态失调并唤起适应反应的环境事件与情境。

有人将应激源归类为生理的、心里的、社会的、文化的，但按Mason的观点，所有的应激源都包含着共同的心理组分——被觉察到的威胁。

（一）.人类应激源的通常分类：
①.（重大的）应激性生活事件（stressful life event）研究表明，很多疾病，尤其是心理生理疾病psycho－physiological disorders ，多是由生活事件引起的应激所诱发。

为定量、定性衡量心理社会因素对人体健康的作用，(美)Holmes和Rahe对5000余人进行社会调查后，将日常生活变故life crisis编制成社会适应评定量表social readjustment rating scale ，SRRS，以测定不同类型的生活事件对个体的影响。

并以生活变化单位life change units，LCU定量，将配偶死亡的生活事件单位定为100，再计算出其他生活事件单位。

一般认为心理上的丧失感（feeling of loss）对健康危害最大，居丧是目前临床上用于追踪研究的主要对象，有关研究表明，中年丧偶、老年丧子及意外事故的影响更大，鳏居可抑制机体的免疫能力。

该表开创了生活事件定量研究的途径。

我国学者郑延平、杨德森1983、张明园1987等先后编制了适合国情的生活事件量表已在国内广泛使用
②日常生活中的困扰（hassles of daily life）zarus等（1981）将日常烦恼带来的苦恼称为困扰（hasseles）或微应激源（microstressor）。

zarus等（1985）发现，困扰受人的自我价值影响很大，许多人最为困扰的是工作、家庭及人际关系。

③工作相关的应激（work－related stressor）④环境应激源
（二）、人类免疫研究分类：herbert及cohen在心理应激免疫研究中发现：1.按应激源的数量散在发生的（单一的）客观事件应激源；对一段时间框架内的事件作累积评定。

2.按作用时间急性实验室应激源（研究性，持续时间﹤30分钟）
如心理作业；短期自然应激源（持续数天到一个月）；长期自然应激源（一个月以上）。

李心天
Fortier1966及其他学者提出：神经性应激源，全身性或躯体性应激源
应激源主要来自三个方面：外部物质环境；个体的内环境；心理社会环境张理义
大量研究表明，应激源的共同特点中最重要的是：超负荷（overload）、冲突和不可控制。

（车文博88）
中介机制，决定应激强度和类型的因素：
生活事件本身、社会文化背景、人格特质（举例）、遗传
❖Lazarus，R.S.主要提出对应激反应的调整因素，强调了认知评价在应激过程种的中介作用，把应激看成“相互依赖变量的系统”和高度个体化的过程。

武尔福克、理查德生woolofolk，richardson的认知评价模式：认为应激反应乃是个体对情境或事件认知评价的结果，人们感受和评价事物的方式、赋予应激源的意义，决定着应激反应的发生和程度。

（车）
介于应激源和应激反应的起调节作用的因素，称中介因素。

对于心理社会性应激源，这些中介因素至少包括下述方面：1刺激物或心理社会性事件对当
事者的意义：2个体处理事件和它所造成的心理应激源的应对能力：3环境因素：4个体的心身组成特点：（车）
应对能力的差异；人格特征的差异；其他因素：素质脆弱理论，人格类型理论：现已公认，A型人格type A Personality 或A型行为模式是易发冠心病的一个独立危险因素。

个体对刺激的判断可能有三种：与个体的安宁不相干，良好的对自身有积极意义，应激的。

应激的觉察可细分为三种：损害－丧失，威胁和挑战。

挑战的消极性最小，积极性最高。

应付机制
应对行为coping behavior 拉扎勒斯《心理应激语应对过程》中将人类的应对行为分四类：倒退；否认；迟钝无力inertia：几经尝试解决问题失败，进入无能为力、无所适从的失助状态，似临床抑郁症；问题解决应对方法可分为两大类：第一类是改变个体对应激事件的反应，不影响应激源，称为情绪集中性应对（emotion－focused coping）或减轻法（palliative method），如Ⅰ.防御机制（defense mechanisms）防御机制是Freud精神分析学说的核心成分之一，Freud将防御机制视为逃避由性或攻击性趋力引起的焦虑及其它负性情感的一种方法。

应激研究者常引用否认(denial)和理智化（intellectualization）。

Ⅱ.重新评价情境（reappraising the situation）或认知性再评价（cognitive reappraisal）
有赖于估计证据的分量以及将消极评价转为积极的能力。

集中思考积极方面可以分散对消极面的注意；积极的评价产生积极情绪状态；增加个体对威胁情境的控制能力。

Ⅲ.减轻紧张（tension reduction）A.镇静剂的应用：B.体力锻炼（physical exercise）：是一项减轻应激的有效技术。

C.松弛反应（relaxation response）或称为深度松弛（deep relaxation），是生理唤起连续体的一端。

它包括进行性松弛（progressive relaxation）催眠、冥想（meditation）和气功。

第二类是直接指向应激源的，称为问题集中性应对（problem－focused coping），如事先应对和寻求社会支持。

Ⅰ.事先应对（anticipatory coping）
A.获得信息（gain information）
B.建立一种行动规划（developing a plan and action）想象预演或实际角色扮演
C.自我调制（self－monitoring）
Ⅱ.寻求社会支持社会支持（social support给予信息及指导；给予关怀、影响和教育；提供鼓励与保证
应激接种训练stress inoculation training SIT
认知行为疗法，麦生保meichenbaum，D，1975提出，由机能训练和其后的练习组合成。

基本原理：病人经过训练可以对付强度较小的应激，鼓励病人面对应激情境，然后对付比较强烈的刺激。

治疗分三期：教育期；演练期；应用期。

应激阻抗者stress－resistant individuals 三大人格特点：致力commitment、控制control、挑战challenge。

应对技能干预coping skill interventions 即应激技巧干预：借助隐蔽示范法和自助程序来教会病人通过放松训练、焦虑处理训练和应激免疫法，培育应对各种应激场合的能力。

其理论和方法来自于认知行为治疗和问题解决干预法。

共同特点：强调并让病人充分认识到认知中介因素在个人问题行为发生中的作用；训练病人学会对自己的思想活动实施自我监测；对病人的问题解决基本原则的训练；为病人示范应有的或适应性的“自我陈述”；让病人实际地演练这些适应性的自我陈述语；上述方法、技巧由治疗场所向实际生活过度或学习迁移。

应对技巧训练coping skills training 1971年，戈特夫雷德Goldfried，M,R认为，来访者能够通过想象逐渐增强的威胁性事件并尝试应对焦虑的方法，调节自身的焦虑反应。

总之，应对方法可分为减轻个体对事件反应的缓和法及改变应激性情境的直接法。

多数人在应激下自发采用应对方法。

研究结果表明，常用的8种应对方法的顺序为：①直接作用，即思考如何解决问题（46％）；②接受，即束手无策，承受已发生的问题（30%）;③分散注意力,去想或做别的事(27%);④重新确定情况,换一个角度去看问题(25%);⑤疏泄,发泄由问题引起的情绪,以减轻紧张/焦虑或挫折(25%);⑥寻求社会支持,从家人、亲人、同事寻求支持（15％）；⑦松弛（17％）⑧宗教，求得精神上的慰藉和支持（6％）。

s t r e s s引起：心身疾病、应激相关障碍、精神疾病
决定这些障碍发生、发展的因素：
生活事件本身、社会文化背景
人格特质（举例）
遗传
应激相关障碍：（临床表现是重点，了解治疗和概念）
心理创伤后应激障碍
创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder,PTSD)是指在强烈的精神创伤后发生的一系列心理、生理的应激反应(stressreaction)所表现出的一系列临床综合征。

ICD-10诊断标准如下[7]:A.病人必须曾暴露于刺激事件和情境(短期或长期),该事件和情境具有特别的威胁性或灾难性,可使每一个经历者普遍感到痛苦。

B.必须有应激原(stressor)再现(reliv-ing)的症状,如应激原插入性(intrusive)的闪念(flashbacks)、生动的记忆、重复的梦境,或者当暴露于与应激原类似或相关的情境时再度体验到痛苦。

C.病人暴露于类似或相关的情境时,表现出明确和主动的回避(avoidance)症状。

该症状在暴露于应激原之前不存在。

D.必须具有下述症状之一:(1)不能回忆起暴露于应激原时期的部分或全部重要事件。

(2)心理敏感度和警觉性(arousal)持续增高(暴露于应激原之前不存在),表现为下述任意两项症状: (a)入睡困难或睡眠不深(b)情绪不稳或易怒(c)注意力难以集中(d)过度警觉(hypervigilance) (e)过度的惊跳反应(startleresponse)
作为一个诊断类别,ＰＴＳＤ始见于1980年出版的美国精神障碍诊断与统计手册第三版(ＤＳＭⅢ), 1994年出版的ＤＳＭⅣ[1]从事件本身和事件引
发的情绪反应两个方面来定义创伤性应激源。

在症状方面,满足诊断需存在:(1)持续性的重现创伤体验,5条中至少1条;(2)持续性的回避与整体情感反应麻木,7条中至少3条;(3)持续性的警觉性增高,5条中至少2条。

病程方面要求上述3类症状持续至少1个月。

严重程度上,症状带来明显的主观痛苦或社会功能受损。

ＤＳＭⅣ将ＰＴＳＤ分为三型:急性型(病程短于3个月)、慢性型(病程3个月或更长)、迟发型(创伤性事件发生6个月之后才出现症状)。

中国精神障碍诊断与分类标准第3版(ＣＣＭＤ 3)[2]用创伤后应激障碍替换了ＣＣＭＤ 2 Ｒ的延迟性应激障碍,在症状标准方面与ＤＳＭⅣ大致对应,需注意一点,时间标准不尽相同。

3ＰＴＳＤ的诊断
遭受异乎寻常的创伤性事件或天灾人祸3.2 反复重现创伤性体验,并至少有下列1项:①不由自主地回想受打击的经历;②反复出现创伤性内容的恶梦;③反复发生触景生情的痛苦(如目睹死者遗物),并产生明显的生理反应,如心悸、气促、胸闷、胸痛、头晕、出汗、面色苍白等。

3.3 持续的警觉性增高,至少有下列1项:①易激惹;②入睡困难;③集中注意困难;④过分地担惊受怕。

3.4 回避与刺激相似或有关的情境,至少有下列2项:①极力不想有关创伤性经历的人与事;②避免参加能引起痛苦回忆的活动,或到达可能引起痛苦回忆的地方;③对亲人变得冷淡,不愿与人交往;④兴趣爱好的范围变窄;⑤选择性遗忘;⑥对未来失去希望和信心。

上述症状在遭受创伤后数日至数月发生,符合症状至少已有3个月。

暴露治疗；生物反馈治疗；认知治疗；药物治疗
PTSD的最显明特征是患者总是处于创伤经历重现和极力摆脱与创伤有关回忆的冲突中
ＰＴＳＤ的症状被划分为三部分,即①重复体验性症状(ｒｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｉｎｇｓｙｍｐｔｏｍｓ);②回避性症状(ａｖｏｉｄａｎｃｅｓｙｍｐｔｏｍｓ);③警觉性增高症状(ｈｙｐｅｒａｒｏｕｓａｌｓｙｍｐｔｏｍｓ)本组疾病的发生与剧烈的精神（心理）创伤或生活事件，或持续存在的困难，处境等因素直接有关。

自然灾害发发生；严重生活事件；战争场面；隔绝状态。

根据心理创伤后应激障碍的临床症状和病程长短可分为急性应激反应（急性心因性反应）和延迟性应激障碍（延迟性心因性反应）
心理治疗：支持性心理治疗；环境调整及生活指导；
药物治疗：改善接触，保证良好睡眠，减轻焦虑、烦躁不安。

常用抗焦虑药或催眠剂；宜小剂量，不可长期用。

acute stress reaction 急性心因性反应
短暂性精神障碍
由极度严重的创伤性事件引起（通常一小时之内发病）
主要临床特征：伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋和自主神经系统症状：妄想、严重情感障碍伴有情感迟钝的精神运动性抑制：精神运动性抑制、甚至木僵
病程短：一般一周内症状缓解，特别是在离开创伤性环境之后症状迅速消失。

预后较好
临床诊断主要依据：应激源和症状表现，在内容之间的密切相关，时间上紧密联系；在消除应激因素或改变环境，病情迅速缓解，病程不超过一周。

与急性脑病、躁郁症、癔症鉴别。

delayed psychogenic reaction 延迟性心因性反应
常见的应激源多具有异常惊恐或灾难性质，给患者造成很大的痛苦或忧伤。

潜伏期一般为几日到数月，半年以上者罕见。

临床表现：反复重现创伤性体验；反复出现创伤性梦境或恶梦；不与他人接触，对周围环境无任何反应；快感缺失；回避对既往创伤处境或活动的回忆，害怕和避免想起创伤大心情；自发性高警觉状态state of autonomic hyper-arousal with hyper-vigilance 惊跳反应 startle reaction 增高和失眠；可伴发焦虑或抑郁情绪，少数有自杀观念和自杀企图。

病程波动，大多患者可恢复，少数可呈慢性病程，出现持久人格改变。

adjustment disorder适应障碍
心理社会应激因素和个体素质（个性缺陷、社会适应能力欠佳、应付方式生硬单调、个体遭遇应激时的生理状况处于相对较弱大状态）共同作用
可辨认的应激源事件发生3月内发生情绪、行为症状
临床表现：最常见的为情绪症状：抑郁、迟缓、烦躁不安等
适应不良行为:社会功能退缩
生理功能混乱：sleep、weight、ect
病期：持续至少一月、但不长于6个月
DSM-Ⅳ根据突出症状分为六种亚型：以抑郁心境为主的适应性障碍；以焦虑为主的适应性障碍；具有焦虑和抑郁心境的适应性障碍；以品行障碍为主的适应障碍；情绪和品行障碍共同存在的适应障碍；非特异性适应障碍；
有考虑人格因素的影响。

在应激性生活事件中,人格特质对心理应激反应有重要的制约作用[10]。

人格特质能够影响个体的认知评价和应对方式,从而影响心理应激反应。

期待将来的研究能对人格因素有
感受应激原时,下丘脑垂体肾上腺轴(ｈｙｐｏｔｈａｌａｍｉｃｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｒｅｎａｌａｘｉｓ,ＨＰＡ)兴奋性提高,肾上腺分泌糖皮质激素(ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ,ＧＣ)水平升高,从而动员储能,适应环境。

适当应激反应有利于机体度过短期恶劣环境,保存生命,但若机体长期处于应激状态,ＨＰＡ轴功能持续亢进,使机体长期处于高水平的ＧＣ中,即使是生理性的应激反应,对机体也将十分不利。

研究结果表明,长期强烈身心应激严重影响着人类的身心健康,使机体出现正常衰老过程加速、学习记忆障碍、应激性精神紊乱、痴呆、抑郁症、免疫力低下等多系统疾患,这些疾患的严重程度无一不是与ＨＰＡ轴持续亢进、血中ＧＣ水平升高密切相关。