全膝关节置换的基本原则及技术要点)

3、切骨与伸屈间隙
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
股骨侧截骨
髓内与髓外定位
股骨——髓内定位 胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显） 髓内定位（压配型髓内延长柄）
切骨顺序和切骨量
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的 旋转建立屈曲间隙。 先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm
外侧副韧带松弛
矩型屈曲间隙
韧带对称
股骨假体旋转轴对膝关节的影响
膝关节负重下从0°至90 °屈曲时
股骨假体内旋 髌骨半脱位 增加内侧胫股关节压力 增加后交叉韧带张力 股骨假体外旋
恢复髌骨轨迹
减少内侧胫股关节应力 减少后交叉韧带张力
胫骨侧截骨
胫骨平台截骨：髓外定位，截骨量与置入垫片 厚度基本一致。截骨平面应垂 直于胫骨轴线，后倾3°。截骨 时应注意保护后方的血管神经
节不能活动 膝关节周围软组织及皮肤严重瘢痕或没有 足够健康软组织覆盖
单纯的畸形和功能障碍一般不作为手术指征 疼痛和畸形应同时存在 单侧间室的病变应行胫骨高位截骨或单髁置换 病人要有现实的目标，人工关节达不到正常关 节的功能
术前准备
站立前后位X线片、侧位片、髌骨轴位片 术前常规检查 术前切口入路的选择，神经血管的检查
3、再次截骨 4、再次松解
4、切骨后伸屈梯形间隙
内翻畸形
外翻畸形
软组织平衡的设计
韧带松解或紧缩
恢复骨性对线
伸屈间隙对称 选择合适假体
恢复正常的髌骨轨迹
膝内翻
先做伸直位平衡
松解内侧关节囊
截骨
MCL
切除内侧骨赘，内后角骨赘
平衡内外侧间隙
膝外翻
病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良 股骨远端截骨角度≤5°
股骨假体后倾及击入假体时发生
骨折及塌陷。
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膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线
软组织平衡
相等伸屈位间隙
正确髌骨轨迹
正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
术后康复
1、术前超前镇痛
2、术后膝关节支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉
等长收缩，第二天拔引流管后开始屈伸练习
3、术后1周屈膝达90°，2周达100 °-120 °
屈膝测定内外侧等张的情况下截出一个矩形间隙
通过内外上髁的连线决定 垂直于滑车切迹的中心连线的白线
股骨前后方截骨完成后再截股骨前
后方的斜面
股骨和胫骨截骨完成后应注意观察屈曲
和伸直间隙应为相等的矩形间隙
缝合：屈膝位上逐层缝合
假体对线
股骨远端切骨垂直于力学轴线 胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线
前正中入路：髌骨上极上方7cm，下极5cm达 胫骨结节内侧髌旁入路。沿股四头 肌腱内侧缘切开股四头肌腱，向下
沿髌骨内侧缘切开，保留髌骨边缘
4mm的支持带，便于缝合，达髌
韧带内侧止于胫骨结节内下方。
下肢力线矫正顺序
髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心
关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘
关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝
髌骨厚度增加20%， 74%的病人难以屈膝超过100°
关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120° 关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °
Shoji et al: Orthopedics, 1990
膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线
软组织平衡
相等伸屈位间隙
正确髌骨轨迹
正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
1、正确的下肢力线
下肢力线：三关节中心
假体置换后正确力线：经膝关节 均匀的应力分布 平衡的韧带张力 降低磨损
标准的骨 性对线
股骨的解剖轴——应力轴=5～7°
胫骨的解剖轴——应力轴=0 °
屈曲时胫骰关节接触面大 胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸
屈膝时，股骨相对于胫骨的过多
后滚
胫骨假体旋转对位的确定
1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内
1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸
直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合 度；旋转平台假体时有效。 2、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转在 膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转。
避免关节线上升或伸膝间隙大
股骨前方截骨：股骨前后方的截骨决定了假体的
大小、旋转方向。切忌发生内旋 切骨，否则易导致髌骨外翻或脱 位。股骨前方截骨时不能伤及股 骨前方的骨皮质，否则术后易发
生股骨远端骨折
股骨髓内定位进化
PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm
股骨侧测量
后参照系统（最可靠） 恢复屈曲位的关节线 平衡后交叉韧带 减少中度屈曲时的松弛
4、术后加强股四头肌训练
5、术后第2天支具保护下下地行走
手术技术及要点
胫骨内侧软组织的分离
胫骨平台的显露及脱位
髌前脂肪垫部分切除，股骨近端前方 髌上囊脂肪组织切除，去除骨赘及增生的 滑膜，切除残余的半月板，切除交叉韧带。
决定股骨外旋3 °截骨的方法： 器械设定预置3 °截骨
试模的安装及测试软组织平衡： 轻度的畸形经过正确的截骨后多数能完全 纠正；内侧软组织的松解应在胫骨内侧缘，鹅
足腱止点上方，紧贴胫骨，用骨刀分离直至胫
骨平台后内侧角；髌旁外侧支持带的松解
切骨后伸屈间隙不等的调整 （包括屈曲畸形）
伸直间隙 屈曲间隙 合适 合适 OK 内外侧松解 后髁切骨减型号 平台后倾加大 高度屈曲假体 或股骨远端切骨垫 片加厚 紧 松解后方 股骨远端切骨 松 后髁切骨， 垫片加厚
紧
平台切骨
后髁切骨， 减型号
松
高度屈曲假体或 股骨远端切骨
垫片加厚
伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘
后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲
轻度屈曲挛缩
切除后方的骨赘
股骨后方关节囊松解 股骨后侧隐窝松解
严重屈曲畸形处理程序
1、适当截骨；
2、松解后关节囊，（腘斜肌韧带与半膜肌反
折部与后关节囊相融合
屈曲位时内侧松弛外侧紧张
确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅰ型：外侧骨缺损， 外侧软组织挛缩， 内侧有完整的软组 织稳定结构(90-95%)
膝外侧松解的软组织：
后外侧关节囊 髂胫束 外侧副韧带 腓肠肌外侧头 股二头肌腱
腘肌腱
髌骨截骨
髌骨截骨：髌骨平均厚度25mm，多数髌骨假
及内外侧副韧带
髓外定位胫骨力线确定
近端：胫骨内外侧皮质的中心
易出现的错误是偏内
远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧3mm 胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻 和获得相等的伸屈矩形间隙。
胫骨后倾
文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异 一般3 °-5° 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好
胫骨后倾优点：打开屈曲间隙
股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线
应同时矫正股骨畸形 踝关节内外翻畸形 应矫正
截骨基本原则
o垂直于胫骨轴线的平台截骨
o股骨远端外翻4-6°截骨 o股骨远端前后截骨，决定了股骨侧假体的大小 及外旋的度数 o股骨前后的斜面截骨 o股骨开槽，胫骨开槽，保留或不保留后叉韧带 o髌骨截骨
2、正确关节线和胫骨切骨量
适应证
各种原因所致的膝关节疼痛，畸形导致 膝关节功能受限，经保守治疗无效是主要的 适应症。包括膝关节骨关节炎、类风湿关节 炎、创伤性关节炎、血友性关节炎、膝关节
感染治愈后的骨关节炎、膝关节融合术后而
软组织及伸膝装置完好的病例。
禁忌证
膝关节周围或全身存在活动性感染病灶
膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变，膝关
体厚度10mm，切除厚度应为10mm， 髌骨截骨保留厚度15mm，髌骨保
留太多易导致支持带紧张，髌骨脱
位；保留太少易骨折；髌骨假体应尽 量靠内置入。
髌骨轨迹不良
下肢残留外翻畸形 股骨假体外翻放置
髌骨高位
假体几何形状不良，解剖型
滑车翼易与髌骨匹配
假体的安装：先髌骨、胫骨然后股骨髁，要按 已截骨的轴线及开槽安装，避免
髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角
髋关节外翻型5°，内翻型7°
股骨侧假体旋转对线的确定
1、Whiteside线（经滑车槽轴线）
2、经内外上髁连线
3、后髁连线3°外旋
4、通过外旋对线获得
屈曲间隙对称的方法
外旋截骨后股骨内侧髁后方应 比外侧髁后方多切2-3mm
梯型屈曲间隙
股骨远端截骨：髓内定位杆的插入点位于后叉韧 带止点的前外方，设置4-6°外 翻，一般选择5 °；切骨厚度812mm
通常股骨远端的切面应呈“8”字形，或位于
股骨髁间沟的最低点，如为卵园刮说明切少了，
如果两个面连在一起说明切多了，有硬化骨时小
心截骨平面发生偏斜。
股骨远端外翻角
外翻角的确定：
是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线