急性肺水肿典型的病例讲解
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急性肺水肿典型的病例讲解
病例1
病史摘要（一）
• 患者徐某，女，23岁。
• 主诉：因宫外孕术后感胸闷气急半天入院 。
病史摘要（二）
• 现病史：
患者半天前因宫外孕在余杭第一人民 医院行右输卵管切除及右卵巢黄体囊肿剥 除术，术后予以输血补液治疗，患者跟家 人争吵情绪激动后突感胸闷，呼吸困难， 咳大量白色泡沫样痰。
• 心源性肺水肿 • 非心源性肺水肿
两个阶段 ：
• 肺间质水肿 • 肺泡水肿
机制及病因：
肺血管内外液体的移动取决于： 1、肺毛细血管：静水压增高：左心衰，输液过量，肺静脉
闭塞性疾病 血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症 2、肺间质：负压增高：快速大量抽液、抽气 3、淋巴管：淋巴管受压，损害 4、肺泡：肺泡表面活性物质的减少 5、肺泡-毛细血管通透性：感染性，吸入有害气体，淹溺， ARDS, 有机磷农药中毒, DIC, 尿毒症 6、综合因素：高原性，神经性， 肺栓塞等
治疗：
• 利尿 • 抗炎 • 平喘 • 对症
3天后床边胸片
• 胸片：未见实质性病灶。 • 心超：正常。
• 急性非心源性肺水肿：
过多过快的输血输液引起
病例2
病史摘要（一）
• 患者王某，男，53岁。
• 主诉：咳嗽伴气急2月，加重1周
病史摘要（二）
• 现病史：
患者2月受凉后出现发热，咳嗽，咳 白痰，活动后感气促·，休息后能好转， 至社区医院胸片检查示肺炎。予“头孢” 抗感染等治疗后症状稍好转，体温正常。
肺CT
• 血常规 ：WBC 12.1×109/L，N 70.9%，E 0.1% Hgb
130g/L Plt 320×109/L
• 血Ｃ反应蛋白1mg/L • 血气分析 （吸氧）pH 7.442，PaO2 82.6 mm Hg，
PaCO2 38.3mm Hg，SaO2 96.3%
• 血结核抗体阴性，OT test 1：2000（+）
1周前出现气急加重，咳白色粘痰， 无畏寒发热，至我院就诊。
病史摘要（三）
• 既往史：既往体健。
• 个人史：否认放射线、毒物等接触史。
吸烟15年，1盒/天。
• 家族史：否认家族中类似病史。
病史摘要（四）
• 入院查体：
体温37.4℃ ，血压112/72mmHg，呼吸 23次/分。神志清，口唇稍发绀，浅表淋巴 结无肿大。气管居中，两肺呼吸动度一致， 两下肺叩诊偏实，可闻及中等量湿啰音， 心率95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明 显杂音。肝脾未触及，双下肢无浮肿。
PULMONARY EDEMA
• 肺水肿:
肺血管内液体渗入肺间质和肺泡，使 正常血管外液量增多的病理状态。
临床表现：
突然起病，极度呼吸困难，紫绀，大汗淋 漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫 痰，双肺布满对称性湿啰音，X线胸片可见 两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克 甚至死亡。
根据病因分 ：
ARDS
• 由心源性以外的各种肺内、外致病因素导
致的急性、进行性呼吸衰竭。
• 主要病理特征为：肺微循环通透性增高，
肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺 水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。
• 临床表现: 呼吸窘迫、顽固的低氧血症 • 影像学: 非均一性的的渗出性病变
ARDS诊断：
• 高危因素 • 急性起病，呼吸窘迫 • 低氧血症：氧合指数≤200 • 胸片：两肺浸润阴影 • PAWP≤18mmHg,或临床排除心源性肺水肿
辅助检查
Fra Baidu bibliotek• 血常规：
WBC19.5×109/L,N88%,Hb102g/L,plt 86×109/L
• 血气分析: PaO2 :125mmHg(鼻导管吸氧）,
PaCO2 :28mmHg
• 心电图：窦性心律，T波改变 • 胸片：双肺内带中带广泛斑片状高密度影
入院胸片
诊断
• 急性肺水肿? • 重症肺炎？
（1）观察心脏大小。出现左心功能衰竭时你会发现心脏增 大，而ARDS心脏大小应该正常。
（2）观察上叶血管。左心功能衰竭时上叶血管增粗，而 ARDS上叶血管是正常的。
（3）再观察阴影的分布。左心功能衰竭时阴影主要以肺门 为中心，ARDS阴影多出现在肺周边。
辅助检查
血气分析 影像学检查 Swan-Ganz导管
血气分析
• 早期：低氧，低二氧化碳 • 后期：低氧，高二氧化碳 代酸+呼酸
Swan-Ganz导管检查
• 检测肺毛细血管锲压PCWP
胸片
• 间质性肺水肿 ：
间隔线（小叶间隔增宽） ： A：由肺野外围引向肺门 B：肋膈角，水平横线，多见 C：网格状
痰找抗酸杆菌阴性，痰培养阴性。
• 血肿瘤指标正常 • 血自身抗体阴性，类风湿因子正常 • 血D二聚体阴性,<500ug/L
其他检查
心电图：窦性心律，ST段轻度改变。
心脏超声：二尖瓣后叶收缩期脱向左房 侧，牵拉腱索呈甩鞭样运动， 余瓣叶活动正常。
• 结合肺CT及心脏超声结果临床考虑冠
心病二尖瓣脱垂导致左心衰 。
病史摘要（三）
• 既往史：既往体健。
• 个人史：否认放射线、毒物等接触史。否
认吸烟史。
当地医院予以速尿利尿治疗，及甲强龙解痉 平喘治疗后，胸闷气急症状有所缓解，为 进一步诊治转入我院。
病史摘要（四）
• 入院查体：
神志清，精神软，T37℃，R24次/分， HR100次/分，BP109/65 mmHg，口唇无发 绀，两肺呼吸音粗，可及大量湿罗音，无 明显哮鸣音，心界不大，心律齐，未及病 理性杂音，腹平软无殊，双下肢无浮肿。
• 胸膜下水肿：叶间胸膜及肋膈角处胸膜增
厚，少数可胸腔积液
• 支气管及血管周围阴影增强（袖口征）
• 肺门阴影模糊和增大 • 心脏改变，肺纹理增粗，上肺静脉扩大
• 肺泡性肺水肿：
典型表现：肺门向肺野外周扩展的扇 形阴影，蝶翼样改变
鉴别诊断
• 急性呼吸窘迫综合征 • 心源性肺水肿
病例1
病史摘要（一）
• 患者徐某，女，23岁。
• 主诉：因宫外孕术后感胸闷气急半天入院 。
病史摘要（二）
• 现病史：
患者半天前因宫外孕在余杭第一人民 医院行右输卵管切除及右卵巢黄体囊肿剥 除术，术后予以输血补液治疗，患者跟家 人争吵情绪激动后突感胸闷，呼吸困难， 咳大量白色泡沫样痰。
• 心源性肺水肿 • 非心源性肺水肿
两个阶段 ：
• 肺间质水肿 • 肺泡水肿
机制及病因：
肺血管内外液体的移动取决于： 1、肺毛细血管：静水压增高：左心衰，输液过量，肺静脉
闭塞性疾病 血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症 2、肺间质：负压增高：快速大量抽液、抽气 3、淋巴管：淋巴管受压，损害 4、肺泡：肺泡表面活性物质的减少 5、肺泡-毛细血管通透性：感染性，吸入有害气体，淹溺， ARDS, 有机磷农药中毒, DIC, 尿毒症 6、综合因素：高原性，神经性， 肺栓塞等
治疗：
• 利尿 • 抗炎 • 平喘 • 对症
3天后床边胸片
• 胸片：未见实质性病灶。 • 心超：正常。
• 急性非心源性肺水肿：
过多过快的输血输液引起
病例2
病史摘要（一）
• 患者王某，男，53岁。
• 主诉：咳嗽伴气急2月，加重1周
病史摘要（二）
• 现病史：
患者2月受凉后出现发热，咳嗽，咳 白痰，活动后感气促·，休息后能好转， 至社区医院胸片检查示肺炎。予“头孢” 抗感染等治疗后症状稍好转，体温正常。
肺CT
• 血常规 ：WBC 12.1×109/L，N 70.9%，E 0.1% Hgb
130g/L Plt 320×109/L
• 血Ｃ反应蛋白1mg/L • 血气分析 （吸氧）pH 7.442，PaO2 82.6 mm Hg，
PaCO2 38.3mm Hg，SaO2 96.3%
• 血结核抗体阴性，OT test 1：2000（+）
1周前出现气急加重，咳白色粘痰， 无畏寒发热，至我院就诊。
病史摘要（三）
• 既往史：既往体健。
• 个人史：否认放射线、毒物等接触史。
吸烟15年，1盒/天。
• 家族史：否认家族中类似病史。
病史摘要（四）
• 入院查体：
体温37.4℃ ，血压112/72mmHg，呼吸 23次/分。神志清，口唇稍发绀，浅表淋巴 结无肿大。气管居中，两肺呼吸动度一致， 两下肺叩诊偏实，可闻及中等量湿啰音， 心率95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明 显杂音。肝脾未触及，双下肢无浮肿。
PULMONARY EDEMA
• 肺水肿:
肺血管内液体渗入肺间质和肺泡，使 正常血管外液量增多的病理状态。
临床表现：
突然起病，极度呼吸困难，紫绀，大汗淋 漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫 痰，双肺布满对称性湿啰音，X线胸片可见 两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克 甚至死亡。
根据病因分 ：
ARDS
• 由心源性以外的各种肺内、外致病因素导
致的急性、进行性呼吸衰竭。
• 主要病理特征为：肺微循环通透性增高，
肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺 水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。
• 临床表现: 呼吸窘迫、顽固的低氧血症 • 影像学: 非均一性的的渗出性病变
ARDS诊断：
• 高危因素 • 急性起病，呼吸窘迫 • 低氧血症：氧合指数≤200 • 胸片：两肺浸润阴影 • PAWP≤18mmHg,或临床排除心源性肺水肿
辅助检查
Fra Baidu bibliotek• 血常规：
WBC19.5×109/L,N88%,Hb102g/L,plt 86×109/L
• 血气分析: PaO2 :125mmHg(鼻导管吸氧）,
PaCO2 :28mmHg
• 心电图：窦性心律，T波改变 • 胸片：双肺内带中带广泛斑片状高密度影
入院胸片
诊断
• 急性肺水肿? • 重症肺炎？
（1）观察心脏大小。出现左心功能衰竭时你会发现心脏增 大，而ARDS心脏大小应该正常。
（2）观察上叶血管。左心功能衰竭时上叶血管增粗，而 ARDS上叶血管是正常的。
（3）再观察阴影的分布。左心功能衰竭时阴影主要以肺门 为中心，ARDS阴影多出现在肺周边。
辅助检查
血气分析 影像学检查 Swan-Ganz导管
血气分析
• 早期：低氧，低二氧化碳 • 后期：低氧，高二氧化碳 代酸+呼酸
Swan-Ganz导管检查
• 检测肺毛细血管锲压PCWP
胸片
• 间质性肺水肿 ：
间隔线（小叶间隔增宽） ： A：由肺野外围引向肺门 B：肋膈角，水平横线，多见 C：网格状
痰找抗酸杆菌阴性，痰培养阴性。
• 血肿瘤指标正常 • 血自身抗体阴性，类风湿因子正常 • 血D二聚体阴性,<500ug/L
其他检查
心电图：窦性心律，ST段轻度改变。
心脏超声：二尖瓣后叶收缩期脱向左房 侧，牵拉腱索呈甩鞭样运动， 余瓣叶活动正常。
• 结合肺CT及心脏超声结果临床考虑冠
心病二尖瓣脱垂导致左心衰 。
病史摘要（三）
• 既往史：既往体健。
• 个人史：否认放射线、毒物等接触史。否
认吸烟史。
当地医院予以速尿利尿治疗，及甲强龙解痉 平喘治疗后，胸闷气急症状有所缓解，为 进一步诊治转入我院。
病史摘要（四）
• 入院查体：
神志清，精神软，T37℃，R24次/分， HR100次/分，BP109/65 mmHg，口唇无发 绀，两肺呼吸音粗，可及大量湿罗音，无 明显哮鸣音，心界不大，心律齐，未及病 理性杂音，腹平软无殊，双下肢无浮肿。
• 胸膜下水肿：叶间胸膜及肋膈角处胸膜增
厚，少数可胸腔积液
• 支气管及血管周围阴影增强（袖口征）
• 肺门阴影模糊和增大 • 心脏改变，肺纹理增粗，上肺静脉扩大
• 肺泡性肺水肿：
典型表现：肺门向肺野外周扩展的扇 形阴影，蝶翼样改变
鉴别诊断
• 急性呼吸窘迫综合征 • 心源性肺水肿