MSCTA对胰腺癌胰周血管侵犯及可切除性的评估

临床论著
O riginal R esearch
MSCTA对胰腺癌胰周血管侵犯
及可切除性的评估
胡海菁１ 徐新超２ 张奕昭１
１．广东省佛山市南海区人民医院放射科，广东　佛山　５２８２００
２．广东省佛山市南海区盐步医院放射科，广东　佛山　５２８２４７
【摘要】目的　探讨多排螺旋ＣＴ血管成像对胰腺癌周围血管侵犯及手术可切除性的判断。

方法　对４５例胰腺
癌的患者行６４排螺旋ＣＴ行动态增强扫描，利用血管生长及图像融合法容积重建腹部血管，与病理结果作对比，判断胰腺癌对血管侵犯程度并行肿瘤分期和可切除判断，结果４５例胰腺癌患者中，３３例患者接收手术
治疗，手术中发现胰腺癌的位置与ＣＴ检查结果一致，符合率为１００％，其中２６例术前ＭＳＣＴＡ认为肿瘤可切除，实际成功切除２１例，成功切除的阳性预测值达８０．８％，其中７例ＭＳＣＴＡ认为肿瘤不可切除，实际手术不
能切除６例，不可切除性评估准确度为８５．８％。

结论　多排螺旋ＣＴ血管成像，能反映胰腺癌的血供特征，可
以直观显示肿瘤与周围结构的关系及胰周血管受侵情况，对肿瘤分期及可切除性的判断具有较高价值。

【关键词】体层摄影术，Ｘ线计算机；血管造影术；胰腺癌，胰周侵犯
【中图分类号】Ｒ７３５．９；Ｒ４４５．３
【文献标识码】Ａ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－３２５７．２０１２．０４．０１１
Evaluation of MSCTA in Peripancreatic Vascular Invasion and Pre-operative Resect Ability Assessment of Pancreatic Carcinoma
HU Hai-jing1, XU Xin-chao2, Zhang Yi-zhao1. 1.Department of Radiology, Nanhai Hospital, Foshan, Guangdong 528200, China; 2.Department
of Radiology, Yanbu Hospital, Nanhai, Foshan Guangdong 528247, China
[Abstract]Objective To investigate the value of multi-slice CT angiography (MSCTA) in peripancreatic vascular invasion and the pre-operative resectability assessment of pancreatic carcinoma. Methods A total
of 45 patients with pancreatic carcinoma were analyzed retrospectively. All the patients accepted 64 row multi-section CT plain scan and dynamic contrast enhancement scan. With volume rendering (VR) based on
add vessel (AV) and image fusion technique, abdomen artery system was reconstructed. Peripancreatic vascular invasion, neoplasm staging and pre-operative assessment of pancreatic carcinoma were diagnosed , and all of these were compared with pathological study. Results33 of these 45 patients with pancrea tic carcinoma received surgical treatment. Location of pancreatic carcinoma showed by CT was the same as surgery results,
with the accuracy rate was 100%. 26 cases of pancreatic carcinoma were considered resectable by MSCTA
作者简介：胡海菁，女，医学影像诊断专业，副主任医师，研究方向为ＭＳＣＴ的血管重建和中枢神经的影像诊断。

通讯作者：胡海菁
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and 21 cases were successful excision in surgery, with the accuracy rate was 80.8%. 7 cases were considered nonresectable by MSC TA a nd 6cases can’t be resectable in sur gery, with the accu ra cy ra te was 85.8%. Conclusions MSCTA could reflect the blood perfusion characterization of pancreatic carcinoma, it’s easy to show the relationship of the tumor and surrounding tissue, and peripancr eatic vascu lar invasion. It’s higher practical value for neoplasm staging and pre-operative resectability assessment.
[Key words]Tomogr aphy, X-ray computer, Angiography, Pancrea tic car cinoma, Peripa ncreatic viola tion
近年来，胰腺癌的发病率不断上升，手术是胰腺癌患者目前唯一的治愈手段，血管受侵是导致手术不能切除的主要因素之一［１］，因此对该病的早期发现及严格分期有重要意义，笔者收集我院２００８年３月～２０１１年１２月５４例胰腺癌的患者进行多排螺旋ＣＴ检查，探讨ＭＳＣＴ血管成像对胰腺癌的特征、局部侵犯、血管受累、和转移情况进行术前可切除性评估及对手术指导的价值。

1材料和方法
１．１　一般资料 ５４例检查出胰腺癌的患者，男２５例、女２０例，年龄４４－７９岁，平均年龄６３岁，５４例病人中２５例肿瘤位于胰头，１８例肿瘤位于胰体、尾，１１例肿瘤位于胰尾；在５４例患者中３３例患者接受手术治疗病理证实，２１例经ＭＳＣＴ及临床诊断后仅行姑息性治疗。

５４例胰腺癌患者中，主要临床表现为上腹部不适，皮肤巩膜黄染、消瘦、上腹部及腰背部疼痛，经临床诊断或Ｂ超怀疑胰腺占为而进一步检查。

１．２　扫描方案 采用６４排螺旋ＣＴ进行上、中腹部螺旋容积扫描，层厚０．６２５ｍｍ，间隔０．６２５ｍｍ，管电压１２０　ｋＶ，管电流１２０－１５０ｍＡ。

静脉注射非离子型对比剂（碘含量３７０　ｍｇ／ｍｌ碘帕醇），注射速度为３．５～４．０ｍｌ／ｓ，总量８０～１００ｍｌ，动脉期延迟时间１８～２８ｓ，胰腺实质期３９ｓ～５０ｓ，门静脉期延迟时间６０～７０ｓ，ＣＴＡ扫描时间的选择可以运用智能跟踪软件，在腹主动脉强化达到峰值时５ｓ作为胰腺扫描动脉期的延时时间，在实际工作中扫描时间的选择还要根据病人的心输出量和身体状况等具体情况作出适当调整。

用Ａｄｖａｎｔａｇｅ　Ｗｉｎｄｏｗ　４．５工作站进行图像后处理。

１．３　影像学分析和处理 分析５４例胰腺癌的ＣＴ平扫、动脉期、门脉期及胰腺实质期的影像表现，①首先使用横断位、矢状位、冠状位的多平面重建（ｍｕｌｔｉｐｌａｎｎａｒ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，　ＭＰＲ）、最大密度投影（ｍａｘｉｍｕｍ　ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ　ｐｒｏｊｅｃｔｉｏｎ，ＭＩＰ）结合原始的动态增强横断位图像初步判定胰腺癌的位置和血管受侵情况。

②同时用血管生成和图像融合法容积再现（ｖｏｌｕｍｅ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＶＲ）进行图像后处理。

方法为采用血管生长（ａｄｄ　ｖｅｓｓｅｌ）法及适当的电子切割法，单独分割重建出腹部动脉系统、门脉系统及胰腺肿瘤图像。

③对重建出的３幅图像显示参数进行调节（包括窗宽、窗位、透明度、亮度及赋予不同的色彩），最后将动脉系、肿瘤病灶及静脉系图像进行融合。

④同时结合曲面重建技术，清晰地显示病灶的特征性，而且准确直观地展现了手术者所必须了解的病灶和动脉、静脉的空间关系及肿块侵犯管道处的细微结构及管道近侧的扩张情况、病灶与周围组织器官关系。

2结果
５４例病人中２５例肿瘤位于胰头，１８例肿瘤位于胰体、尾，１１例肿瘤位于胰尾，根据Ｌｏｙｅｒ［２］胰腺癌侵犯血管的分级标准分级，肿瘤与血管以凹面接触或部分包绕血管；肿瘤完全包绕血管，血管闭塞均认为血管侵犯，不可切除。

２５例胰头部肿物侵犯门静脉３例、肠系膜上静１０例、肠系膜上动脉６例、脾动脉１例，腹腔干３例；１８例胰体、尾部肿瘤侵犯门静脉４例、肠系膜上动脉、静脉分别３和３例、脾动静脉３和２例、腹腔干３例；胰尾部肿瘤１１例，脾静脉受累３例、左肾静脉１例、脾动脉３例。

胰腺癌血管累及和侵犯中以腹腔干、门静脉、肠系膜上动脉及静脉为主，表现为血管的管腔变窄、管壁变僵，肿块包绕血管＞５０％以上（图１－４），尤以胰体、尾及胰尾病人为主，同时伴发肝转移９例，淋巴结转移７例。

在５４例患者中，２１例因多条血管受到侵犯或其它因素（如
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其它部位转移、患者体质原因等）放弃手术，仅行
穿刺活检（图１－４）。

３３例患者接受手术治疗，其中２６例术前ＭＳＣＴＡ认为可切除（图５－８），实际成功切除２１例，ＭＳＣＴＡ可切除性评估准确度为８３．９％，７例术前认为肿瘤侵犯血管，无法切除（图９－１２）；实际手术不能切除６例；不可切除性评估准确度８５．８％。

3 讨 论
胰腺癌是一种恶性程度很高的消化系统肿瘤，其发病率占常见恶性肿瘤的１％－２％，数十年来，其发病率在全球范围内呈逐渐升高趋势［３］，在我国胰腺癌的发病率居恶性肿瘤的第６～７位，并呈逐年增长
图１－４：胰体、尾癌完全包绕脾动脉（图１）、致胃左、胃右动脉狭窄（图３、４）（Ｅ级）、部分包绕腹腔干（图２）（Ｄ级），病灶已无切除可能。

图５－８：胰头癌完全包绕胃十二指肠动脉（图６、７）（Ｅ级），门静脉受压、变窄，肿瘤和血管周缘脂肪间隙分界尚清晰（图５）（Ａ级），肿瘤可切除。

图９－１２　胰头癌患者，肿瘤累及肝总动脉、脾动脉（图９）（Ｄ级），门、脾静脉受压、变窄（图１０），肿瘤和静脉周缘脂肪间隙分界尚清（图９）（Ａ级）。

罕少疾病杂志 2012年08月 第19卷 第4期 总第93期
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趋势。

近年来胰腺癌的影像学诊断技术和分子生物学检测手段虽然取得了一定进展，但其早期诊断问题远未解决，８５％的患者就诊时已属晚期［４］，常因肿瘤侵犯胰周血管或发生淋巴结及其他器官转移而失去手术根治的机会。

因此术前对血管侵犯程度的准确评估，判断能否手术切除至关重要［５、６］。

３．１　ＭＳＣＴＡ对胰腺癌的术前分期和可否手术切除评估的优越性 本研究创新之处采用“血管生长（Ａｄｄ　ｖｅｓｓｅｌ）”技术及适当的电子切割技术，利用动脉晚期原始数据分别重建出动脉系统、静脉系统及病灶三维容积图像，可以清晰、确切地显示大范围复杂血管的完整形态、走行和病变，图像立体感强，能以多角度直观地显示病变与血管、血管之间以及血管与周围其它器官之间的三维空间解剖关系，结合ＣＴＡ图像融合技术，将动脉系、静脉系及胰腺癌病灶三者图像进行融合，消除动脉和静脉间的重叠，避开周围组织的污染，并对三者图像赋予不同的伪彩和适当的透明度，使胰腺癌病灶得以立体、三维、多彩显示，可进行任意方向和角度的旋转，不受其走行和扫描平面的影响，不仅可以清晰地显示病灶的特征性，而且准确直观地展现了手术者所必须了解的病灶和动脉、静脉的空间关系及肿块侵犯管道处的细微结构及管道近侧的扩张情况、病灶与周围组织器官关系，更好地增加了对血管、胰管受侵长度、程度的精细判断，提高术前评估的准确性，为判断胰腺癌手术切除的可能性和血管重建方案提供有价值的依据。

容积重建和图像融合结合曲面重建技术对胰腺癌的诊断无论是图像的质量还是病灶的显示都明显优于ＭＩＰ和ＭＰＲ这两种重建技术，但需要注意的是人为因素对血管重建的影响也日益明显［１４］，容积再现、图像融合对胰腺癌的诊断也存在一定的局限性，如不能显示过小范围的胰腺癌，对小血管出现失真现象，有时会出现一些假象，因此一定要强调各种重建技术都必需同时结合原始增强图像的评阅，以免漏诊或产生错误的３Ｄ－ＣＴＡ图像［１５］。

３．２　胰腺癌可否手术切除的评估 ①胰腺癌侵犯血管的分级标准 不少研究者根据手术及病理结果，提出许多胰腺癌侵犯血管的分级标准［７、８、９］，将肿瘤包绕血管周径１／２视为不可切除的评价标准，本研究采用和Ｌｏｙｅｒ等［４］将其分为６级的标准：Ａ级：
肿瘤与血管之间脂肪间隙可见；Ｂ级：肿瘤与血管之间有正常胰腺组织；Ｃ级：肿瘤与血管以凸面相接触；Ｄ级：肿瘤与血管以凹面接触或部分包绕血管；Ｅ级：肿瘤完全包绕血管；Ｆ级：血管闭塞。

②不可切除性的评估　Ｌｏｙｅｒ观点认为肿瘤凸向血管程度的Ｅ、Ｆ级不可切除，Ｄ级均需要切除受侵的静脉，并进行修补，认为静脉受侵不可切除的医生将Ｄ级也视为不可切除，胰腺癌常见不可切除的原因是胰周血管受侵、胰周侵犯、肝转移、腹膜和淋巴结转移，其中以胰周血管受侵最常见，高达８２％～８４％［１１－１３］。

本组判断血管受累的准确性为８５．８％，稍高于文献报道，笔者认为除有选择性偏倚外（因２１例“活检术”病例未探查血管情况），主要是因为本研究采用了动态增强薄层扫描，从而使胰周血管得到最佳显示，是否可切除取决于术中肿瘤是否与血管粘连，胰周血管由于受病灶的推压或胰周炎症的影响，周围脂肪间隙可消失或模糊，即使胰腺癌突破包膜侵入周围间隙，在没有其它不可切除因素存在的情况下，仍可被切除。

本组１例术前认为不可切除而手术证实可切除，是受慢性胰腺炎的影响，过高估计了血管受累情况及邻近脏器的受侵，被误诊为血管受侵。

③可切除性评估　本组病例可切除性的阳性预测值是８０．７％，准确率并不高，判定可切除而手术证实不可切除的５例中，均没有发现胰周主要血管受侵犯，２例术中发现肝转移，　２例腹膜转移，无法正确评估可切除性的主要原因是ＭＳＣＴ难以发现肝内小病灶和腹膜小种植灶。

肝转移瘤均较小，一般直径２～１０ｍｍ，虽术中穿刺和触摸已相当明显，ＭＳＣＴＡ常常不能发现；由于肠系膜和网膜的特殊解剖结构，腹膜小种植灶常不易辨清。

另外，１例已有远处淋巴结转移，故不能准确判断有无淋巴结转移也是影响的一个主要因素，本组无１例术前认为可切除是因血管判断错误引起，证明ＭＳＣＴＡ薄层动态增强扫描，增加了对血管、胰管受侵长度、程度的精细判断，提高术前评估的准确性。

多排螺旋ＣＴ血管成像有明显优越性，能反应胰腺癌的血供特征，可以直观显示肿瘤与周围结构的关系及血管受侵情况，对胰腺癌的分期及可切除性的评估具有较高价值，值得推广应用。

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【收稿日期】　２０１２－０３－１１
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