深静脉穿刺流程

颈内静脉穿刺置管术
重庆大坪医院黄炳强
颈内静脉口径较大，尤其是右侧颈内静脉，与头臂静脉几乎成一直线达上腔静脉。

在颅底部颈内静脉位于颈内动脉后方，向下其位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，迷走神经位于其后内方。

在体表的投影是自耳垂向下至锁骨胸骨端的连线。

一：穿刺点选择：根据这一解剖位置，穿刺点选在锁骨上小窝中点，胸锁乳突肌的锁骨头内侧缘，病人取平卧位头偏向一侧，一般可清楚认定。

如果遇到肥胖或颈部有异常的病人，可把病人的头颈抬起，即可帮助准确选点。

进针的角度一般取45～60°，方向对着同侧乳头。

角度大一点命中率高，如进针的角度偏小，穿刺针进入皮下组织较深方能到达颈内静脉，而此时针尖容易偏离正确方向。

进入血管的穿刺点，应尽量控制在锁骨上缘以上，万一刺中动脉，可以行局部压迫止血，否则压迫止血的效果就差。

3.3针头的固定方法穿刺针头进血管抽到了回血，还不能肯定一定会成功，在临床操作中有时已经证实针头就在血管内，但当送钢丝时遇到了阻力，出现这种情况大多是由于针头固定不好而致滑出血管外。

本组有22例次由于护士初次操作，有的见了回血心情兴奋，忘了固定好针头这一重要环节，有的是缺乏针头固定技巧，结果造成重复穿刺，其中有8例重复穿刺多次，为避免血管损伤严重引起不良后果，而改行对侧颈内静脉穿刺置管术。

对于针头的有效固定方法，笔者多采用左手的拇、食指握住针栓，小鱼翘和小指侧固定在穿刺局部皮肤上，总之左手不能悬空地固定针头，这样，即使对不
太合作的病人，也能有效的固定好针头。

3.4置钢丝有阻力时的处理如果穿刺针的斜面全部保持在血管内，一般置入钢丝是很顺利的，注意避免在把钢丝送入的同时，也把针头往里送，而使针尖斜面穿出血管外。

本组有5例是属于这种情况，在送钢丝时遇到阻力，但仍能送入2～4mm，就觉得阻力更大，后拔出钢丝，发现钢丝的前端弯曲变形，说明钢丝是在皮下组织内而不是在血管内。

所以当送钢丝时凡有阻力，不能用力强行送入，而需把钢丝慢慢退出，重新调整穿刺针，证实针头确在血管内，方能继续操作。

3.5扩张管及静脉鞘要应用得当如置入原装导管，置入钢丝达一定长度后，用扩张管扩张静脉穿刺口。

如置入国产硅胶管，即用静脉鞘扩张静脉穿刺口，并置入一定的长度，以导入硅胶管。

如果钢丝在静脉内，一般这一操作步骤是比较顺利的，但也有一些特殊情况，如本组有2例穿刺回血观察象静脉血，回血压力不大，当用静脉鞘扩管时，皮下即刻出现血肿并迅速扩大，经拔出静脉鞘局部压迫止血无不良后果。

所以如果对辨别钢丝是否在静脉内没有把握，不能盲目扩管或置入静脉鞘，以免发生误扩动脉引起出血并发症。

另外置入静脉鞘退出钢丝时，对清醒病人一定注意嘱其暂停呼吸片刻，术者注意用拇指堵住静脉鞘口，迅速将硅胶管送入静脉，以免发生空气栓塞。

3.6置导管时钢丝的妥善固定当沿钢丝置入导管时，术者必须待钢丝的尾端露出导管，助手抓住钢丝的尾端后，术者方能把导管送入血管内，否则有可能发生把钢丝全部送入的危险。

3.7导管的有效固定及护理导管置入所需的长度后，注意回抽有无回血，根据病人合作的程度用胶布或缝扎固定。

术后注意对导管的护理，
严格执行无菌操作，严防并发症的发生。

3.8术中的观察在整个操作过程中，要注意观察病人有无不适，重视病人主诉，操作时动作要轻，特别是重复穿刺时，防出血压迫穿刺部位，或刺中动脉行压迫止血，术者用力要适当。

我们曾遇1例，操作完成后，病人诉说话困难，经和病人对话，确有声音嘶哑、发音明显小声的现象，经观察生命体征正常，待半个多小时后病人声音恢复正常。

究其原因主要是术者把病人的头部过度往对侧摆，术中重复穿刺时压迫局部用力稍重，而致喉返神经受刺激，引起短暂性声音变小及嘶哑。

颈内静脉穿刺置管术是一项操作难度较大的护理技术操作，但只要操作者胆大心细，熟悉解剖，严格按照操作规程进行，穿刺置管的成功率就可以得到提高。