胆红素的代谢生理性黄疸

胆红素的代谢
新生儿胆红素代谢特点：
1、胆红素生成过多：①胎儿血压氧分压低，红细胞数量代偿增加，生后血氧分压升高，大量红细胞破坏；②新生儿红细胞寿命短（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天），且血红蛋白的分解速度是成人2倍；③肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多。

2、血浆白蛋白联结胆红素的能力差
3、肝细胞处理胆红素能力差
①新生儿出生时Y蛋白含量低（生后5-10天内达正常）；②UDPGT含量低（生后1周接近正常）且活性不足；③肝细胞排泄胆红素能力差，早产儿更为明显。

4、肠肝循环特点
一、生理性黄疸（physiologic jaundice）由于新生儿胆红素的代谢代点，约50%-60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：①一般情况良好。

②足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，但血清总胆红素不超过221 umol/L，多于5-7天消退，最迟不超过14天；早产儿黄疸多于生后3-5天出现，5-7天达高峰，但血清总胆红素不超过256umol/L多于7-9天消退，最长可延迟到3-4周。

③每日血清胆红素升高<85umol/L （5mg/dl）。

需要补充的是小早产儿有时胆红素达170 umol/L亦可发生胆红素脑病，另外生理性黄疸始终是一除外性诊断。

二、病理性黄疸（pathologic jaundice）①生后24小时内出现黄疸；（过快）②血清胆红素足月儿>221 umol/L（12.9mg/dl）、早产儿>257 umol/L（15mg/dl），或每日上升>85 umol/L （5mg/dl）；（过高）③黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周，或进行性加重；（过迟）④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34 umol/L（2mg/dl）。

若具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸。

三、高危新生儿(high risk meonate)指：有可能发生危重情况（当时情况并不一定危重），和已出现危重情况的新生儿。

包括：①高危妊娠孕母的婴儿；②孕母过去有死胎、死产史的婴儿；③孕母在妊娠期曾发生疾病史的新生儿，包括各种轻重不同的感染性疾病、妊娠高血压综合征、糖尿病、心脏病、慢性肾炎的新生儿等；④异常分娩的新生儿，如各种难产和手术产；⑤婴儿在出生过程中或出生后发生不正常现象（如Apgar评分低）；⑥兄姐中在新生儿期有因严重畸形或其他疾病死亡者；⑦胎龄不足37周或超过42周；⑧出生体重在2500g 以下；⑨小于胎龄儿；⑩有疾病的新生儿；⑾其它。

四、运转指征下列高危新生儿是转运的指征
1、早产儿：出生体重≤2000g及（或）胎龄≤34周者。

2、呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO2>0.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者等。

3、循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。

4、窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠正；低血糖，低血钙等代谢紊乱。

5、外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。

6、产伤。

7、先天性心脏病。

8、其它：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。

不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准
307.8-342umol/L以上，小部分患儿可见明显黄疸，但尸检可证实为核黄疸，此多见于未成熟儿，特别是合并呼吸功能衰竭者。

胆红素脑病多见于出生后4-10d,最早可于出生后1-2d内出现神经症状，但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧，严重感染，低白蛋白血症，低血糖、低体温，酸中毒或体重低于1.5kg 时，血清胆红素低于临界值，甚至低至68.4umol/L亦可发生胆红素脑病。

核黄疸后遗症的表现（48例）
*包括：抽搐或阵挛、抬头乏力及流涎。

六、病理性黄疸的分类及病因
[分类]新生儿病理性黄疸分类与儿童及成人相同。

按其发病机制可分为红细胞破坏增多（溶血性、肝前性）、肝脏胆红素代谢功能低下（肝细胞性）和胆汁排出障碍（梗阻、肝后性）三大类。

按实验室测定血胆红素总值和直接胆红素浓度的增高分为高未结合胆红素血症（高间接胆红素血症）和高结合胆红素血症（高直接胆红素血症），如两者同时存在则称混合性高胆红素血症。

【病因】新生儿病理性黄疸的病因较多，并常有多种病因同时存在。

（一）胆红素生成过多由于红细胞破坏增多，胆红素生成过多，引起未结合胆红素增高。

1．同族免疫性溶血如Rh血型不合、ABO血型不合、其他血型不合。

2．红细胞酶缺陷如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷。

3．红细胞形态异常如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等。

4．血红蛋白病如地中海贫血、血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon，均可在新生儿期出现溶血和贫血。

5．红细胞增多症如母一胎、胎一胎之间输血，脐带延迟结扎，宫内发育迟缓，先天性青紫型心脏病，糖尿病母亲的婴儿等，可致红细胞增多，破坏也增多。

6．体内出血如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其他部位出血（肝脾破裂），引起血管外溶血，使胆红素产生过多。

7．感染细菌和病毒感染皆可致溶血，多见于细菌感染，如金黄色葡萄球菌，大肠杆菌等引起的败血症，肺炎，脑膜炎等重症感染。

8．维生素E缺乏和微量元素缺乏早产儿维生素E水平较低，可影响红细胞膜的功能，易引起溶血，使黄疸加重。

新生儿低锌可使红细胞膜结构有缺陷而致溶血。

镁缺乏可影响肝葡萄糖醛酞转移酶的生成。

9．药物如磺胺、呋喃坦吮、痢特灵、水杨酸盐、维生素K3等具有氧化作用的药物，可使有G-6-PD缺陷的新生儿诱发溶血，使血胆红素升高。

孕母分娩前静点催产素（超过5u)和不含电解质的葡萄糖溶液可使胎儿处于低渗状态，导致红细胞通透性及脆性增加而致溶血。

（二）肝细胞摄取和结合胆红素能力低下，可引起未结合胆红素增高
1．感染感染因素除可致溶血外，同时又可抑制肝酶活力，致使肝细胞结合胆红素能力下降，而致高未结合胆红素血症。

2.室息、缺氧、酸中毒母有妊娠高血压综合征、慢性心、肾病、贫血等；或有胎位、胎盘、脐带异常；或为非自然分娩（胎吸、产钳助产），产前用过镇静剂等，均可导致宫内窘迫或生后窒息，易并发羊水或胎粪吸人，加重缺氧和酸中毒。

缺氧使肝酶活力受抑制，酸中毒可影响未结合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸。

3．低体温、低血糖、低蛋白血症为早产儿或极低出生体重儿常易发生的并发症。

体温不升，低血糖可影响肝酶活性；低蛋白血症可影响与胆红素的结合，而使黄疸加重。

4．药物某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K3、消炎痛、西地兰等与胆红素竞争和Y, Z蛋白的结合位点；唾哇类利尿药可使胆红素与白蛋白分离；均可使血胆红素增加。

酚类清洁剂（phenolic detergents）能抑制葡萄糖醛酞转移酶的活性，有报告婴儿室用此类清洁剂消毒后使高胆红素血症发生率增加。

5．先天性非溶血性高胆红素血症如先天性葡萄糖醛酞转移酶缺乏即Criger-Naj-jar 综合征1型和II型，Gibert综合征。

6．家族性暂时性新生儿高胆红素血症即 Lucey-Driscoll综合征。

7．其他甲状腺功能低下，脑垂体功能低下，先天愚型常伴有血胆红素升高或生理性黄疸延迟消退。

（三）胆红素排泄异常肝细胞排泄功能障碍或胆管受阻，可发生胆汁淤积性黄疸，结合胆红素增高；如同时有肝细胞功能障碍，也可伴有未结合胆红素增高，而致混合性高胆红素血症。

1.肝细胞对胆红素排泄功能障碍
(1)新生儿肝炎综合征：多数由病毒引起，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疙疹病毒、肠道病毒, EB病毒等，多为宫内感染。

细菌感染如GBS、金黄色葡萄球菌，大肠埃希杆菌等引起的肝炎称中毒性肝炎。

其他，如李司戒菌属、梅毒螺旋体、钩端螺旋体、弓形体等也可引起肝炎。

(2)先天性代谢缺陷病如a1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病N型、脂质累积病（尼曼匹克病、高雪病）。

(3）先天性遗传性疾病如脑肝肾综合征、家族性进行性胆汁淤积、先天性非溶血性黄疸（结合胆红素增高型）、先天性纤维囊肿病。

2．胆管排泄胆红素障碍
(1)先天性胆道闭锁：可发生在肝外（胆总管、肝胆管）或肝内胆管。

(2）先天性胆总管囊肿。

(3）胆汁粘稠综合征：可由于新生儿溶血病，新生儿肝炎、肝内小胆管发育不全和药物等原因引起，胆汁淤积在小胆管中。

(4)其他：肝和胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病等。

（四）肠一肝循环增加如先天性肠道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排出延迟，增加胆红素的回吸收。

母乳喂养儿可能由于肠道内B葡萄糖醛酸昔酶含量及活性增高，促使胆红素肠-肝循环增加，血胆红素增加。