肌松药临床应用

(一)用于气管插管 一 用于气管插管
麻醉诱导时要求: 麻醉诱导时要求
– 能迅速控制呼吸道 – 防止返流误吸
肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时 的气管插管时间。 的气管插管时间。
快速诱导气管插管的理想肌松药 应具备3个特征 个特征： 应具备 个特征：
起效迅速，减少误吸和低氧的危险。 起效迅速，减少误吸和低氧的危险。 恢复快，如遇困难插管，呼吸容易恢复。 恢复快，如遇困难插管，呼吸容易恢复。 最小的血液动力学效应及全身反应。 最小的血液动力学效应及全身反应。
非去极化肌松药： 非去极化肌松药：
罗库溴铵因其起效迅速， 罗库溴铵因其起效迅速，在快速诱导时 可以替代琥珀胆碱。 可以替代琥珀胆碱。 罗库溴铵是中时效非去极化肌松药， 罗库溴铵是中时效非去极化肌松药，起 效快， 效快，能像琥珀胆碱那样迅速地产生优 良气管插管条件。 良气管插管条件。 气管插管剂量0.6mg/kg的作用时间，即 的作用时间， 气管插管剂量 的作用时间 从注药至25%颤搐恢复时间，在平衡麻 颤搐恢复时间， 从注药至 颤搐恢复时间 醉时约为30-40分钟。 分钟。 醉时约为 分钟
琥珀胆碱（ ） 琥珀胆碱（1）
是唯一临床常用的去极化肌松药。 是唯一临床常用的去极化肌松药。 起效迅速、作用强、半衰期短的肌松药。 起效迅速、作用强、半衰期短的肌松药。 静注后60秒即可作气管插管 秒即可作气管插管。 静注后 秒即可作气管插管。 是快速诱导气管插管最常用的肌松药。 是快速诱导气管插管最常用的肌松药。
同时复合应用： 同时复合应用：
化学结构为同一类的两类肌松药复合应用其作用相 加。 不是同一类的两肌松药复合应用其作用协同。 不是同一类的两肌松药复合应用其作用协同。
作用时间分类
• 短效 • 中效 琥珀胆碱 米库氯铵 阿曲库铵 维库溴铵 罗库溴铵 顺式阿曲库铵 • 长效 潘库溴铵 哌库溴铵 多库氯铵
第一节 肌松药在麻醉期间的应用
适应证： 适应证：
• 配合麻醉药进行快速诱导及气管插管：使咬肌 配合麻醉药进行快速诱导及气管插管： 松弛，声门开大，有利于插管操作。 松弛，声门开大，有利于插管操作。 • 浅麻醉下获得满意肌松，需同时进行呼吸管理 浅麻醉下获得满意肌松， • 有利操作，开胸手术防止纵隔摆动，消除自主 有利操作，开胸手术防止纵隔摆动， 呼吸，降低基础代谢的30% 30%。 呼吸，降低基础代谢的30%。 • 辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低 辅助低温麻醉：可有效防止寒颤， 代谢及体温下降。 代谢及体温下降。
非去极化肌松药的起效时间与强度成反 比
– 肌松强度弱的肌松药其起效时间快
• 罗库溴铵
– 肌松强度强的肌松药其起效时间慢
• 多库氯铵
（三）预给量 (priming principle)
缩短非去极化肌松药起效时间的方法
– 目前常预先用小剂量非去极化肌松药后再注较大剂 量相同或不同的肌松药，使神经肌肉阻滞起效加快。 量相同或不同的肌松药，使神经肌肉阻滞起效加快。 – 给插管剂量的肌松药之前先静注小剂量肌松药 – 一般为气管插管剂量的1/5~1/10（预注剂量以ED10 一般为气管插管剂量的 （预注剂量以 为宜）。 为宜）。 – 数分钟后静注余下的大部分肌松药（两种剂量间的 数分钟后静注余下的大部分肌松药（ 最佳时间间隔依所用药物而异，一般间隔3-6分 最佳时间间隔依所用药物而异，一般间隔 分）。
• 完善的镇痛 肌松药无麻醉和镇痛作用，应 完善的镇痛：肌松药无麻醉和镇痛作用， 肌松药无麻醉和镇痛作用 以镇痛完善为前提，不能以病人 不动 不动”为满 以镇痛完善为前提，不能以病人“不动 为满 足。 • 最小有效量用药原则 琥珀胆碱呼吸抑制延 最小有效量用药原wenku.baidu.com：琥珀胆碱呼吸抑制延 长和脱敏感阻制，再次用药间隔的时间， 长和脱敏感阻制，再次用药间隔的时间，要 以各药的作用时间而定。 以各药的作用时间而定。 • 掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周 掌握肌松规律，加强监测 临床观察结合周 围神经刺激器的监测，呼吸功能、体温、 围神经刺激器的监测，呼吸功能、体温、水 电解质和酸碱平衡监测。 电解质和酸碱平衡监测。
（五）肌松药的复合应用
1.琥珀胆碱与非去极化肌松药 1.琥珀胆碱与非去极化肌松药
– 诱导时在静注琥珀胆碱前先静注小量非去极化肌松 药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，潘库溴铵因 其后静注琥珀胆碱的作用被减弱， 有抑制胆碱酯酶作用，其后琥珀胆碱的时间延长。 有抑制胆碱酯酶作用，其后琥珀胆碱的时间延长。 – 诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化 诱导用琥珀胆碱作气管插管， 肌松药， 肌松药，琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用 – 术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时为 术中用非去极化肌松药维持， 加深肌松而静注琥珀胆碱。 加深肌松而静注琥珀胆碱。
肌松药的应用原则: 肌松药的应用原则:
• 严格呼吸管理 不能只看呼吸的“有”或“无”， 严格呼吸管理：不能只看呼吸的 有 或 无 ， 不能只看呼吸的 更要判断呼吸通气量是否够用。 更要判断呼吸通气量是否够用。术终必须恢复 通气量或能自行抬头，才能离开手术室。 通气量或能自行抬头，才能离开手术室。 • 合理选择用药 病人的病理生理状况，手术的 合理选择用药：病人的病理生理状况， 病人的病理生理状况 部位和时间，已备肌松药的特点， 部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的 相互作用，拮抗药应用的水平， 相互作用，拮抗药应用的水平，以及肌松监测 的条件和术中术后呼吸管理的条件。 的条件和术中术后呼吸管理的条件。
肌松的维持（ ） 肌松的维持（2）
术中肌松的维持不能单靠肌松药。 术中肌松的维持不能单靠肌松药。 根据具体情况灵活掌握。 根据具体情况灵活掌握。 吸入麻醉药
达一定深度有肌松作用 能增强肌松药的作用
辅用硫喷妥钠、 辅用硫喷妥钠、麻醉性镇痛药或利多卡 因能在一定程度上改善肌松。 因能在一定程度上改善肌松。
机理：有关其机理尚不完全清楚。 机理：有关其机理尚不完全清楚。
– 先注小剂量的肌松药可阻滞相当大部分的受 体 – 余下的受体在再次肌松药注入时迅速被阻滞 – 药理学和生理学的研究也证实 预注 对神经 药理学和生理学的研究也证实“预注 预注”对神经 肌肉传导有较大的安全度
预给量一般可缩短起效时间30~60秒 秒 预给量一般可缩短起效时间
小结: 小结
肌松药分开剂量给予， 肌松药分开剂量给予，明显缩短了插管 时间，改善了插管条件， 时间，改善了插管条件，对肌松阻滞持 续时间无影响。因此， 续时间无影响。因此，目前的预注方法 在临床上优于负荷量方法， 在临床上优于负荷量方法，可作为选择 病例及对琥珀胆碱禁忌病人的首选。 病例及对琥珀胆碱禁忌病人的首选。
神经肌肉结合部模拟图
竞争性阻滞
去极化阻滞
第二节 肌松药的不良反应
1.神经节组滞 低血压，如筒箭毒。 1.神经节组滞：低血压，如筒箭毒。 神经节组滞 低血压 2.组胺释放 低血压 呼吸道分泌物增多、 2.组胺释放：低血压、呼吸道分泌物增多、 组胺释放 低血压、 收缩、心动过速，如筒箭毒、阿曲库铵。 收缩、心动过速，如筒箭毒、阿曲库铵。 4.抗迷走作用 只限于心脏 肠道和血管， 4.抗迷走作用：只限于心脏、肠道和血管，在高浓度 抗迷走作用 只限于心脏、 时出现，如三碘季胺酚。 时出现，如三碘季胺酚。 去极化肌松药兴奋胆碱能受体等作用：包括兴奋交 5. 去极化肌松药兴奋胆碱能受体等作用 包括兴奋交 感神经节、副交感神经节、 受体、 感神经节、副交感神经节、N1—受体、副交感神经节 受体 后心脏毒碱样受体及高血钾等。 后心脏毒碱样受体及高血钾等。 支气管
（四）肌松的维持（1） 肌松的维持（ ）
应根据手术对肌松要求而追加肌松药。 应根据手术对肌松要求而追加肌松药。 整个手术期间没有必要自始至终保持同 样深度的肌松。 样深度的肌松。 肌颤搐抑制90%即能满足一般外科手术 肌颤搐抑制 即能满足一般外科手术 要求。 要求。 肌松药追加量一般为初始量的1/5~1/3。 肌松药追加量一般为初始量的 。 追加药间隔时间应参考肌松药消除半衰 期的长短。 期的长短。
2.非去极化肌松药的复合应用 非去极化肌松药的复合应用 前后复合应用： 前后复合应用：
长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药， 长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，加用 的中时效或短时效肌松药的时效延长。 的中时效或短时效肌松药的时效延长。 短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药， 短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，加用 的长时效或中时效肌松药的时效缩短。 的长时效或中时效肌松药的时效缩短。
小结： 小结：
琥珀胆碱是仅有的起效快、超短时效肌松药， 琥珀胆碱是仅有的起效快、超短时效肌松药， 已在临床上使用了50多年 多年。 已在临床上使用了 多年。 尽管它有许多不良反应， 尽管它有许多不良反应，至今仍在应用是因 其可迅速产生良好的气管插管条件， 其可迅速产生良好的气管插管条件，特别在 急症饱胃病人快速诱导气管插管及难以预料 的困难插管， 的困难插管，有些医生认为它的好处胜过危 仍作为首选。 险，仍作为首选。
理想肌松药
1983年Booij和Crul提出理想肌松药应具 提出理想肌松药应具 备下列特性： 备下列特性： 作用机理为非去极化阻滞、起效迅速、 作用机理为非去极化阻滞、起效迅速、 时效短、恢复快、无蓄积、 时效短、恢复快、无蓄积、无心血管不 良反应、无组胺释放、 良反应、无组胺释放、其作用可为抗胆 碱酯酶药逆转、作用强、 碱酯酶药逆转、作用强、代谢产物无药 理活性。 理活性。
非去极化肌松药
美维松对于短小手术，可以替代琥珀胆 美维松对于短小手术， 碱。 美维松是短时效非去极化肌松药， 美维松是短时效非去极化肌松药，ED95 分钟起效， 为0.08 mg/kg，3-6分钟起效，25%颤搐恢 分钟起效 颤搐恢 复时间为15-20分钟。 分钟。 复时间为 分钟
（二）起效时间与肌松强度
第八章 肌松药的临床应用
概 述
全身麻醉四大要素： 全身麻醉四大要素： • 意识缺失 • 镇痛完善 • 肌松良好 • 应激控制合理 因此， 因此，肌松药是复合麻醉中重要的 辅助药。 辅助药。
肌松药（ ） 肌松药（1）
松弛骨骼肌 全麻中重要的辅助用药 全麻诱导时便于气管内插管 术中保持良好肌松 可避免深麻醉对人体的不良影响 肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用， 肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，不 能在病人清醒时应用， 能在病人清醒时应用，不能替代麻醉药 和镇痛药。 和镇痛药。 使用肌松药必须注意气道管理
化学结构分类
• 氨基甾类
– 潘库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵
• 苄异喹啉类
– 阿曲库铵 顺式阿曲库铵
作用机理： 作用机理：
• 一般来讲，肌松药作用于骨骼肌的神经 一般来讲， 肌肉接头部， 胆碱受体相结合， 肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂 胆碱受体相结合 时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递， 时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递， 产生肌肉松弛。 产生肌肉松弛。去极化肌松药有着与乙 酰胆碱相似的作用， 酰胆碱相似的作用，而非去极化肌松药 阻断了乙酰胆碱的作用。 阻断了乙酰胆碱的作用。
肌松药（ ） 肌松药（2）
适用于危重病人在机械通气时消除病人 自主呼吸与机械通气之间的对抗 用于治疗痉挛性疾病
肌松药（ ） 肌松药（3）
每一肌松药均有其药理学上的特性 使用时要结合病情， 使用时要结合病情，根据以下情况选用 适当的肌松药和合理的用量： 适当的肌松药和合理的用量：
– – – – 手术需要 病人病理生理特点 伍用的麻醉药 治疗用药
禁忌症： 禁忌症：
– – – – 大面积烧伤 创伤 上下位运动神经元损伤 有恶性高热家族史
是否琥珀胆碱在临床麻醉中 仍有位置？ 仍有位置？
Lunn 和 Mushin进行了 百万个麻醉病例 进行了1百万个麻醉病例 进行了 调查，与麻醉相关的死亡例数是6000， 调查，与麻醉相关的死亡例数是 他们并没有看到和其它肌松药相比， 他们并没有看到和其它肌松药相比，琥 珀胆碱使麻醉相关的死亡率增加。 珀胆碱使麻醉相关的死亡率增加。 琥珀胆碱仍然是临床麻醉中有用的肌松 药。
琥珀胆碱（ ） 琥珀胆碱（2）
快速插管： 快速插管：饱胃并具有误吸危险的急症 手术病人。 手术病人。 困难插管： 困难插管： 提供较好的气管插管的肌松条件。 提供较好的气管插管的肌松条件。 3~5min病人能够恢复一定程度的自主 病人能够恢复一定程度的自主 呼吸。 呼吸。
琥珀胆碱（ ） 琥珀胆碱（3）