如何建立社区居民健康档案

　2012年12月内蒙古科技与经济December2012　第24期总第274期Inner M o ngo lia Science T echnolo gy&Economy N o.24T o tal N o.274

浅析如何建立社区居民健康档案

陆俪平

(内蒙古自治区人民医院社会服务办公室,内蒙古呼和浩特　010017)

摘　要:针对呼和浩特市目前在建立社区居民健康档案过程中出现的一些广泛性问题,提出从建档标准统一、建立统一信息化平台、加强人才培养等六个方面来加强社区居民健康档案的建立与管理。

关键词:社区;健康档案;问题;对策;居民

中图分类号:R197.1(226) 文献标识码:A 文章编号:1007—6921(2012)24—0089—02

健康档案从内容上可分为三部分: 个人健康档案; 家庭健康档案; 社区健康档案。个人健康档案在医疗活动中应用十分频繁,使用价值也最高。笔者以个人健康档案即社区居民健康档案(以下简称健康档案)为主,重点探讨如何有效地建立和管理社区居民健康档案。健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民健康为核心,贯穿整个生命过程,涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录,是居民享有均等化卫生服务的重要体现。健康档案的内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录所组成。建立健康档案,就要为居民终身保存。

建立健康档案对居民的健康管理有着十分重要的意义。通过健康档案可以充分了解到个人及家庭的健康状况,为高危人群的筛选,开展健康管理,采取针对性的预防措施奠定了扎实的基础。建立健康档案还有利于常见病和慢性病的保健和治疗。管理好健康档案有利于维护党和政府的威信,有利于维护公民利益和社会稳定。健康档案也是医学教育和科研的宝贵资料,是医疗纠纷重要的法律依据。

由于内蒙古自治区整体经济较落后,居民健康卫生意识淡薄,医疗卫生服务机构对社区居民健康档案的建立和管理基础比较薄弱。目前在整个自治区范围内,居民健康档案建立与管理工作仍然存在着诸多问题。

1　社区健康档案存在的问题

1.1　健康意识淡薄,无建档积极性

大多居民健康意识很差,以为没病就是健康,无需体检,担心倘若查出病又治不起。居民持怀疑态度对待医护人员上门免费建立健康档案,担心个人信息会被泄漏,隐瞒病史或者回避,使居民健康档案的建立受阻且不真实。

1.2　社区居民的身份复杂,流动性强

社区居民在年龄、民族、性别、知识层面、宗教信仰等方面存在着较大的差异。辖区内人员流动性很强,存在租住户和人户分离等问题,如年轻的父母为了子女选择好学校,跨区落户,人户分离;有的居民建档后又另租他处居住,造成档案的重建与漏建。

1.3　社区人才匮乏

社区卫生服务中心承担如下工作:如预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等,但普遍存在以下问题,人才缺乏、结构不合理、年龄偏大、综合素质和专业技能偏低等。这些都是制约社区卫生机构事业发展的大问题,直接影响建立健康档案的效率和质量。1.4　资金不到位,硬件设施欠缺

由于内蒙古自治区经济欠发达,资金投入不足,社区卫生服务中心的医疗器械、计算机、文件柜等基础硬件非常短缺,特别是90%以上的社区卫生服务机构办公用房均为租赁。这也成为制约社区卫生服务的主要因素之一。

1.5　开发利用健康档案不容乐观

花费大量时间、人力为辖区内居民建立健康档案,80%以上却成为死档,不但发挥不了作用,反而给单位造成负担。

2　健康档案的建立与管理

为能更好地给居民提供安全、有效、便捷、经济、连续的服务,呼和浩特市卫生局于2011年为全市户外人口以及在本市居住半年以上的流动人口建立了个人和家庭健康档案,并将信息录入电脑,实现居民健康档案信息化管理。如何更好地完善社区居民健康档案的建立与管理,是呼和浩特市卫生服务中心今后一项重要的工作。

2.1　建立健康档案的方法

通过各种形式的宣传提高居民的健康和建档意识。通过广播、报刊、网络等各种媒体,结合全国高血压日、世界肝炎日、预防接种宣传周、健康知识大讲堂等形式多样的宣传活动,提高居民健康和建档意识。令居民成为健康教育和健康促进的参与者和受益者,不但使居民明白健康是人生的最大财富这个道理,而且要让他们对健康体检以及健康档案附有依从性,及时反馈健康信息与体检资料给社区医护人员,尤其是领导干部要带头配合搞好建档工作。促进居民主动到居民所在地所属社区卫生服务中心(站)建立档案信息,社区工作站安排专人,接待询问主动到所属社区的居民,做好详细的信息登记。

调查人员主动上门为居民及家人建立档案信息。社区中心设专门上访工作人员,利用他们在家的时间,主动上门到家中做好以家庭为单位的信息登记。

集中体检进行建立档案信息。通过开展各种形式的义诊活动、健康咨询活动,对前来就诊的居民患者,做好相关信息的登记。

居民就诊时建立档案信息。各社区中心及服务站已开展诊疗服务,患者就诊时,及时填充档案,登记详细情况,建立医患互信关系,提高医疗服务水平,也是一个建档的重要方向,同时也是做好居民与医护人员关系的方法,降低医患矛盾。

做好儿童档案的信息登记。社区中心在进行疫苗接种的过程当中,专人登记询问情况,并对儿童进行建档,同时进行相应的健康评估,进行每年三次的预约工作。

26

　总第274期　内蒙古科技与经济

建立居民健康档案的保密机制。医师法明确规定,医疗机构要保护患者的隐私权。并且侵权责任法明确规定,医疗机构侵犯患者隐私权要承担赔偿责任,因此,涉及患者疾病的信息,医生不可随意透露,对建档医生要签定保密协议书。

2.2　健康档案的管理与利用

2.2.1　加强人才培养,建立统一信息化平台。社区卫生服务中心存在着基本医疗和公共卫生服务的双重任务,社区卫生服务中心的关键是提高医务人员的整体素质。通过各类培训如继续医学教育、全科医生岗位培训和规范化培训、社区卫生管理干部培训、地方语言技能培训等,使医务人员不但学习医学专业知识,还要学习心理学、社会学、地方语言等相关学科的知识,提高医务人员的服务能力、岗位技能以及对常见病、多发病的诊疗服务水平。配备专业的档案管理人员管理好健康档案,档案管理人员必须具有良好的业务素质,熟悉并掌握健康档案的归档内容,包括档案学、相关法律法规和计算机知识等,方能胜任此项工作。

建立统一的健康档案信息化平台,实行多部门合作,有效开发利用档案信息资源。建立健康档案的目的就在于开发利用档案信息资源,更好地了解、掌握所辖范围内居民的基本健康信息。与医院和疾控部门进行合作,如开展慢性病和伤害预防控制基本情况调查、妇女乳腺癌筛查、干部职工健康体检等调查和体检结果都要通过统一网络信息平台反馈到社区卫生服务中心,使社区卫生服务中心的医务人员随时监控患有高血压、糖尿病等慢性病及非传染性疾病的居民,根据病情调整药物等有效管理和健康干预。故而建立统一的信息化平台是大势所趋,纸质档案降低了档案的使用价值,不利于查找和进行档案动态管理,通过健康档案为基础的区域卫生信息平台,可以有效地开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务。对采用电脑管理健康档案的社区卫生服务机构,健康档案的数据信息要实现专人管理、专机录入、专人维护,定期做好数据备份,保障数据的安全性。

2.2.2　建档标准统一,完善管理措施。居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和社区卫生服务信息管理系统,以实现对本市居民健康档案信息的动态管理和所在辖区范围内的信息交换和共享,为社区卫生服务的进一步完善和提高奠定基础。

健康档案的建立可以参考住院病历的建档模式。准备独立档案柜,并按照健康档案涉及内容进行分格,每格对应放入一种内容的健康档案纸。当居民建档时,根据需要抽取格中的档案纸,建立健康档案;当居民有更多方面的健康需要或开展其他健康服务项目时,将增加的健康内容设计成页,记录后放入居民的健康档案中;由于居民的迁出和死亡,健康档案设计时要考虑到档案的存档,在档案纸的边缘预留装订孔。

根据卫生部制定的慢性病管理规范,将慢性病管理与个人健康档案相结合。将参与慢性病管理的健康档案标识出来,放入慢性病管理所需的年检表和随访表,并按照慢性病管理规范要求完成年检表和随访表。为保证健康档案中检查结果的准确性,应该在健康档案中增加检查结果粘贴页,将日常各种检查结果粘贴在上面。

根据封装健康档案的档案袋的颜色进行标识。例如绿色代表一般健康档案、黄色代表糖尿病病例、红色代表高血压病例等。既能医务人员从健康档案的表面就能对居民健康状况有个直观的了解又方便了健康档案的分类、查找等管理工作。

2.2.3　动态监管健康档案。向建档居民发放就诊卡,必须制定家庭健康档案和个人健康档案的编号。以便居民在每次就诊时必须携带就诊卡,医务人员利用就诊卡提取对应的健康档案,获得关于病人及家庭的健康信息,并详细记录居民本次就诊过程时所发现的健康问题和处理情况等,每次使用结束后必须归档。

2.2.4　建立健康档案,机构职责明确。健康档案作为居民的健康日记,是不可或缺的个人健康资料。完整的个人健康档案是社区卫生服务机构区别于医院的主要特征,并给医患双方服务模式带来真正意义上的转变,而成为知己知彼的友好关系。每一份健康档案的集合,就是整个社区最宝贵的健康信息。按照居民的健康需求,有针对性地开展社区卫生服务工作,一定会有很大收获。所以说“政府让干的”、“自己想干的”和“老百姓需要的”有机地融合在了一起,完成从“被动干”到“主动干”,从“不想干”到“积极干”的转变。健康档案就是社区卫生服务工作最宝贵的财富。

卫生行政部门。卫生行政部门应在取得辖区内街道办事处支持配合的情况下,负责建立本辖区健康档案的指导和日常管理督导工作。将建立健康档案此项内容的工作作为社区卫生服务工作的重要基础来做,并制订与落实各项技术标准和规范要求,配合相关部门协调解决在应用实施过程中遇到的技术问题。提供咨询和指导,协助组织相关专业技术人员的培训和指导,协调解决工作中的一切难题。

疾控中心与预防保健机构。疾控中心和预防保健机构负责制订各项相关工作的质量控制、信息采集和效果评价的技术规范与工作方案;负责对辖区内各社区卫生服务机构开展有关疾病防治和预防保健工作的技术指导和人员培训,并以健康档案采集的信息为依据,开展质量控制和管理。

社区卫生服务中心。社区卫生服务中心应将建立健康档案作为转变服务模式、深入开展社区卫生服务的一项基础性工作,在相关部门的督导下,做好健康档案基础资料的采集录入和分类管理等工作,不断将工作产生的信息充实到健康档案当中,对健康档案实施动态维护,并按照卫生行政部门和疾控中心、预防保健机构的要求,定期上报相关工作的统计数据及报表。

健康档案的管理是一个新课题,工作中相关人员必须有崇高的敬业精神,只有在实践中不断探索和寻找科学的、适用的方法,并建好、用好、管理好健康档案,才能更好地为居民的健康服务,为卫生事业的发展服务。

[参考文献]

[1]　苏婉霞.社区健康档案的建立与利用[J].华

夏医学,2008,21(1).

[2]　孙彩虹,叶青,曹文君,等.社区健康档案的数

据模型与参考指标研究[J].中国全科医学,

2011,(28).

[3]　段聪颖,刘羽涛.社区居民健康档案管理浅谈

[J].中小企业管理与科技(下旬刊),2010,

(5).

[4]　彭慧珍,郭志杰,鲍勇.社区卫生服务中心电

子健康档案利用情况的调查研究[J].中国全

科医学,2009,(9).