高尿酸血症

高尿酸血症(Hyperurikamie)
1 概况
1.1 定义当尿酸生成增加或排泄减少时形成高血尿酸，当血清中尿酸浓度C男性＞420μmol/L，临床上痛风或尿酸性肾病时称之为高尿酸血症。

有原发性和继发性之分。

尿酸是核酸代谢的产物，尿酸在血中溶解饱和度有限，最大溶解饱和度为416μmol/L，超过此浓度即会出现结晶，沉积下来，男性＞380μmol/L，女性＞300μmol/L就称为高尿酸血症。

尿酸大约25%经消化道排泄，其余经过肾脏。

在肾脏的排泄情况大致如下：①血注保尿酸通过肾小球几乎100%被滤过；②98%～100%的滤过尿酸在近端肾小管被重吸收；③肾小管主动分泌尿酸至肾小管腔；
④分泌的尿酸部分被重吸收入小管周围血液。

通过这种分泌-重吸收反复循环最后经尿排出的尿酸，仅及肾小球滤过6%～10%，而尿酸排出量的多少，则受肾小管分泌及再吸收过程所调节。

影响尿酸排泄和血尿酸水平的因素很多，如嘌呤代谢和尿酸合成酶的活性，肾脏滤过及主动转换功能、药物、饮食结构，多种全身性疾患。

西方发达国家和大约20%左右人口有高发性高尿酸血症，常见于恶性肿瘤疾病，细胞毒性药物化疗时期，细胞破坏增加，核酸分解增多，尿酸合成相应增加。

服用某些药物，如利尿剂，促进肾小管对尿酸重吸收的作用(利尿后细胞外液容量下降，重吸收作用普遍增强)，从而抑制了尿酸排泄。

高原酸血症常与某些代谢紊乱、动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素(包括高血压、超重、胰岛素抵抗、高脂血症)并存。

少数高尿酸血症患者是因为酶的异常，影响了嘌呤代谢。

高尿酸血症常无症状，但可并发痛风、尿路结石、痛风肾病，并发症的危险与高尿酸血症的程度、时间有关。

1.2 概况随着经济的发展、营养过剩增加，导致代谢性疾病明显增多，脂代谢障碍、高尿质血症、痛风增加。

2 兼症模式与辨证关系
2.1 模式
2.2辨证关系,从分类看关系
2.2.1 原发性高尿酸血症由原因不明或遗传缺陷导致，如：①肾小管尿酸排泄障碍(约占99%)；②由于嘌呤代谢酶缺陷引起内源性尿酸合成增多(约占1%)。

2.2.2 继发性高尿酸血症，如：①尿酸生成增加(如血液病、摄入过量的嘌呤)；②肾性尿酸排泄减少(如肾衰竭)；③尿酸生成增加，肾性尿酸排泄减少(如Ⅰ型糖原贮积症、过度饮酒)。

3 发病机制
3.1原发性高尿酸血症的发病机制有关家族性高尿酸血症所致代谢障碍的机制长期以来意见不一。

但有一点是不容置疑的，即大多数患者(约占99%)的家族性高尿酸血症是由于肾脏排泄尿酸障碍，亦即肾小管尿酸排泌障碍。

内源性尿酸合成增多仅占所有家族性高尿酸血症患者的1%。

内源性尿酸生成增多的原因是嘌呤代谢酶的缺陷。

最常见的是HGPR酶的活性减低，这种酶活性的完全丧失，则可引起Lesh-Nyhan综合征。

当HGPR酶活性减低或完全丧失时，由于次黄嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸的生成减少，嘌呤生成的负反馈抑制减低以及细胞内PRPP的浓度增加(通过减少消耗)，最后导致尿酸的生成增加。

PRPP合成酶活性增强引起尿酸合成增加是极其罕见的。

当APR酶缺乏时不会引起高尿酸血症，而仅导致生成大量的2，8-二羟腺嘌呤，最后生成尿石。

3.2继发性高尿酸血症的发病机制继发性形式与家族性高尿酸血症不同，它可以是尿酸合成增
加，也可以是肾脏排泄尿酸减少。

两种机制共同作用,如Ⅰ型糖原贮积症，但有些情况要明确地划分发病机制是不可能。

继发性高尿酸血症可见于血液病(如真性红细胞增多症)、药物的影响(如利尿剂)、肾脏疾病以及摄入过量的嘌呤。

同样高乳酸血症(过度饮酒)和酮症酸中毒均可导致血清尿酸水平升高。

4 临床表现
4.1高尿酸血症①急性关节炎、腱鞘炎、滑囊炎；②慢性变形性关节炎伴关节周围和皮下尿酸沉积；③尿酸性肾结石；④尿酸性肾病(痛风性肾炎)伴高血压；⑤急性尿酸性肾病。

4.1.1 痛风发作和慢性痛风急性痛风发作通常是高尿酸血症的首发临床病症，主要表现为突然发作剧烈疼痛、关节活动受限和重度的炎症反应。

其诱因有摄入过多的嘌呤、过度饮酒、创伤、感染、药物、放疗和禁食疗法等。

首次发作最常受累的是拇趾基底关节，晚期则所有的关节均可受累，甚至包括粘液囊、腱鞘和末指(趾)软组织。

首次发作也有不经过治疗，逐渐好转，而症状消失(间歇期痛风)。

未经适当治疗的痛风发作可以自愈，然而经一段时间没有受累的关节又可发作。

痛风发作的间期越来越短，发作的持续时间越来越长，最后演变成慢性痛风。

慢性痛风表现为软组织和骨骼的痛风石，关节的变化是由于尿酸沉积引起关节附近骨骼障碍，继后关节变形，但关节强直罕见。

软组织痛风石位于关节周围组织、腱鞘、粘液囊或耳廓皮下组织内。

偶尔可见痛风石长在外面，这样就会形成痛风溃疡，痛风时出现神经障碍很少见，如腕管综合征。

4.1.2 高尿酸血症的肾损害急性尿酸性肾病通常是急性尿酸生成增加的高尿酸血症和肾脏排泌
尿酸急剧增加的结果，多见于淋巴或骨髓增生性疾病时行细胞抑制治疗或放疗。

在使用脱水剂和酸性尿时有利于形成急性尿酸性肾病。

尿酸盐性肾病(痛风性肾病)包括间质性肾炎，在多数患者可同时伴有肾性高血压、慢性进行性肾功能减退。

继发性肾盂肾炎和尿酸性肾结石更可加重肾功能的损害。

尿酸结石的形成有赖于三个因素的作用，即通过尿酸排泄增加使终末尿尿酸浓度增加，在家族性高尿酸血症时，肾脏排泄尿酸的机制发生改变和通过增加的尿酸浓度和(或)尿的酸度而使尿酸的溶解度降低。

4.2实验检查当血清尿酸值＞381μmol/L时即称为高尿酸血症。

血清尿酸是采取空腹血测定的，抽血前几天饮食如常，还有在评价血清尿酸水平时要考虑药物的影响。

如果确定为高尿酸血症，必须采取进一步措施了解高尿酸血症的原因和血清尿酸高水平的临床继发或并发症。

对青少年痛风患者，较重度痛风病情和复发性尿酸性肾结石要明确，由于尿酸合成增加所致之高尿酸血症，除血清尿酸外，还应该测定24小时尿中尿酸的排泄量(正常值为每天500～600mg)。

用尿中的尿酸和肌酐比值(正常＜0.8)同样也可诊断出尿酸合成增多。

4.3高尿酸血症的重要检查
4.3.1 诊断和排除继发性高尿酸血症全血象、肾脏诊断、用药病史、特殊检查如血清中乳酸测定。

4.3.2 家族性高尿酸血症时诊断和排除嘌呤代谢酶的缺陷①尿中尿酸(μmol/L)和肌酐(μmol/L)的比值；②测定在正常饮食或标准营养状况下以及在等热量的无嘌呤饮食下每天肾的尿酸排泄；③测定嘌呤代谢关键酶的活性(如HRPPTase、HGPRTase)。

4.3.3 诊断和排除高尿酸血症的继发或并发症①有无痛风结石(软组织、骨骼)；②有无尿酸盐性肾病(检查血压、尿液常规、血清中肌酐、尿素和电解质，肾脏超声以及肾盂造影和结石分析)。

4.3.4 诊断和除外其他的代谢障碍血清中胆固醇和甘油三酯、血糖、24小时尿糖的排泄以及口服糖耐量试验。

痛风的诊断主要依赖典型的病史、尿酸盐的沉积、发作期对秋水仙碱的反应以及尿酸的确定。

成年人每次急性单关节炎要考虑痛风引起，特别是累及大拇趾基底关节、距骨关节、膝关节或手关节，大剂量和1天应用秋水仙碱治疗有效就可以确诊。

关节穿刺抽出关节液的多形核白细胞中发现有尿酸结晶对诊断是必要的。

偏光显微镜下发现尿酸晶体为负性双重屈光，平行补偿轴为黄色，垂直为蓝色。

对诊断有特别重要意义的是找到痛风石，它表明痛风正处于进展期。

软组织痛风石的主要部位在耳廓、鹰嘴囊和手指背侧腱鞘。

骨骼痛风石主要在大拇趾基底关节，表现为周边无硬化的圆形缺
损，疾病开始侵及于软骨下，随即到达关节面。

高尿酸血症不要忽视肾脏的检查，蛋白尿、白细胞尿、血尿和血压升高表明高尿酸血症引起肾脏病变。

重复检查尿中蛋白和病理性沉淀物以及肾潴留值和血电解质的测定是必要的。

反复出现血尿，曾有肾绞痛发作或结石排出都有必要进行B超和排泄性尿路造影检查。

排出的结石应作结石成分分析。

象其他代谢障碍一样，痛风是营养过度的结果。

为除外其他的代谢障碍，测定血清中胆固醇和甘油三脂以及血糖是必要的，有时甚至进行口服糖耐量试验。

高尿酸血症常与高脂血症有关。

5 诊断
若血尿酸＞381μmol/L时称之高血尿酸，当血尿酸升高同时有临床症候应称为高尿酸血症。

其临床表现为痛风、痛风性关节炎、痛风肾等。

我国人均尿酸水平在＜381μmol/L。

尿酸作为嘌呤代谢的终产物主要在肝脏和小肠粘膜形成。

合成的尿酸20%～30%经肠道排泄，由肠细菌进行尿酸分解，生成的尿酸大部分由肾脏排泄出体外。

6 治疗
治疗的目的是使血清尿酸平水下降至298～327μmol/L。

饮食疗法是基础疗法，此外药物治疗也很重要，包括抑制尿酸生成的药物和增加肾脏尿酸排泄药物。

由于开始药物治疗使尿酸下降时能诱发痛风出现，故应使用3～6个月的秋水仙碱(0.5～1.5mg/d)来防止。

血尿酸在506～536μmol/L的无症状高尿酸血症开始仅采取饮食措施。

只是在血清尿酸＞
536μmol/L或出现高尿酸血症的临床并发症时(如痛风发作、肾结石)，才适于加用药物治疗。

6.1 饮食临床上对高尿酸血症及其临床并发症的饮食疗法有3个目的：①减少嘌呤成分的摄入；
②限制过度饮酒；③肥胖患者体重的正常化。

为减少饮食成分中嘌呤的摄入，我们推荐每天吃一次鱼、肉和香肠(100～150g)，避免进食内脏，蛋白摄入应尽量通过牛奶和牛奶制品以及面包来完成。

在进行饮食控制时不应只注意每单位重量食物的嘌呤含量，而更要考虑每单位能量的嘌呤含量。

限制过度饮酒以及体重的正常化是有成效饮食疗法的先决条件。

6.2 促尿酸排泄药最常用的促尿酸排泄药是苯磺唑酮，其作用机制是抑制肾小管转运尿酸和肾小管尿酸再吸收，最后建立一个新平衡来增加肾脏尿酸排泄，它有引起尿酸沉积于肾小管的危险。

促尿酸必须逐渐增加剂量，在开始治疗时需服用足量的利尿药以及碱化尿液。

促尿酸排泄药应限于用在尿酸排泄正常和无肾脏症状的高尿酸血症患者和痛风患者。

副作用罕见，有的患者可见胃肠道功能障碍和变态反应。

6.3联合用药治疗市场上作为固定组合的药物包括20mg苯磺唑酮和100mg别嘌呤醇。

联合用药起降低尿酸的作用，剂量相当于每种药物的中等剂量。

与别嘌呤醇比较，联合主式剂无明显优点；但与促尿酸尿治疗相比，联合配方的优点是无需严格安全措施，如利尿和碱化尿液，因为肾脏排泄尿酸的波动范围很小。

联合配方的缺点是含有两种不同药物，从而有增加非剂量依赖性副作用的危险。

痛风发作的治疗：适合于痛风发作治疗的药物有秋水仙碱、消炎痛以及其他非甾体类抗风湿药物，考的松仅在上述各种药物不能控制急性痛风发作时才应用。

刘桂蕊朱轼王汝莲(待续)。