支气管镜介入治疗新技术

影响因素
• 温度 • 冷却和融解的速度 • 组织的含水量 • 冷冻的时间
作用机制
• N2O（CO2 ）释放: －80 ℃ 探针处：－40 ℃， 周围1mm：－20 ℃ 从中央到外，每1mm 温度上升10 ℃
• 致死区域：3～4mm • 冷冻－解冻：30秒
冷冻/复温循环——组织失活
• 每次冷冻/复温循环需持续约1分钟 • 穿透深度 2-3 mm • 第一穿刺点需接受3次冷冻/复温循环 • 除初始穿刺点外，其余点均接受3次循环，这样冷冻距离可 达5-6 mm或更远，以确保冷冻区域重叠
• 冷冻
消融技术
适应证
• 肉芽肿: 术后肉芽肿, 炎性肉芽肿, 异物肉芽肿等 支气管结核: 活动期----抗痨 相对稳定----局部电灼
• 不宜手术的大气道恶性肿瘤且伴有气道狭窄 • 大气道的良性肿瘤（除外血管瘤） • 支气管镜下可窥及的活动性出血病灶 • 手术、外伤疤痕引起的局部气道狭窄 • 其他：异物、支架
TECHNIQUE OF APC-MTR
1. APC
Rigid bronchoscope
Fiberbronchoscope
2. Mechanical removal
APC-probe Argon-Plasma
Tumor
large optical forceps
Necrosis Tumor
APC BRONCHOSCOPY
Indications
Severe hemorrhage
Symptomatic malignant tumor stenoses
Patients with impending respiratory failure
Non-compliant patients
APC（氩等离子凝固）治疗肉芽
激光
• 20世纪60年代 激光开始应用于临床
低温的作用原理
细胞损伤机理 －5 ℃：体液仍保持液态 －5 ℃～－15 ℃： 细胞外结晶，细胞内液态 <－15 ℃：细胞结晶
• 细胞外的结晶对细胞的挤压 • 细胞内外同时结晶所致的碾磨作用 • 细胞内脱水而致的细胞崩解 • 细胞内电解质浓度增高所致的细胞膜蛋白变形
低温的作用原理
组织损伤机制 • 微血管血栓形成 • 低温－－血管收缩 • 血管内皮损伤 • 血管渗透性增加 • 血液黏滞度增加 • 毛细血管静水压下降
操作方法
• 术前准备： • 器械：制冷源、探头、控制装置 • 探头－－接触组织－－脚踏开关－－冰球
形成－－解冻
• 冷冻介质：CO2 或 N2O • 冷冻控制台及气瓶调控气流 • 脚踏 • 软性或硬性探针
内镜顶端的软性冷冻探针
喷射式冷冻
疗效
• 1986年，Maiwand 肿瘤: 54/75 有效 咳血: 7/11完全停止
电烧灼后气管上段
二个月后
临床应用的评价
• 近期疗效、姑息性效果确切。对缩小肿瘤、 管腔复通的效果可与Nd:YAG激光相媲美
• 对结核性肉芽应慎重
• 其副作用的发生率不会超过激光。
不同介入方法的评价
• 高频电灼: 技术要求相对简单、设备简单、 起效快速、疗效确切、费用较低、副作用 较少
• 较高的价格/性能比
阻塞较轻：下端 上端 • 每次1小时，对较大病灶，分次治疗，间隔3～7天 • 电烧灼后3～4天复查，清理焦痂、坏死组织
并发症
• 出血。病灶血管丰富, 或有血管病变的疾病 • 气胸或纵隔气肿 • 感染 • 窒息 • 气道、食管穿孔 • 心血管系统 • 着火 • 纤维化 • 器械断裂
气管上段切开口处肉芽
• 1996年, Mathur 18/20 有效
三周后
随机的前瞻性调临查:床研究
活检钳活检和冷冻活检在支气管镜下样本的比较
活金检标钳活准检
冷冻活检
活检钳
组织学比冷冻较
• listing using the passer cross as a bullet acc. to ERBE corporate design
(Dr.J.Hetzel)
不同肺介入治疗手段的特点和并发症
治疗方法 机械切除 冷冻治疗 高频电灼
Nd:YAG 激光 后装放疗
PDT
设备/技术
疗效
并发症
标准,全麻
短期,马上起效
出血
大多数局麻
起效慢,保护软骨 继发坏死
局麻/全麻,硬镜/ 马上起效,表面起作 纤维化
纤支镜
用
激 光 , 多 数 全 麻 , 马上起效,深部效应 穿孔
冷冻探头的物理损害
中心坏死区 部分损害区: 凋亡细胞与活细胞混合
未被破坏的肿瘤
冷冻对组织的破坏
对冷冻敏感的组织 皮肤 粘膜 神经组织 肉芽组织 血管内皮
对冷冻不敏感的组织： 神经鞘 纤维组织 结缔组织 软骨 脂肪组织
适应症
• 良性狭窄的处理：结核、创伤性 • 止血 • 气道内肿瘤 • 肉芽肿：结核、炎症 • 异物： • 冷冻治疗＋化学治疗/放射治疗 • 不宜：脂肪、软骨肿瘤 • 新的适应症：活检
• 电凝电极 • 圈套器 : 带蒂肿瘤 • 电刀 • 热活检钳
支气管内窥镜诊断、治疗
• 高频电烧治疗
PSD-20
UES-20
支气管内窥镜诊断、治疗
• 高频电烧治疗
CD-6C-1
SD-18C-1
术前准备
• 局麻下: 同纤支镜检查 • 全麻下硬气管镜烧灼术: 按全麻的要求 • 平卧位，在病灶相对应的背部处放置电极
板，在电极板上垫上生理盐水棉垫 • 连接好发射电极、电极板、地线
操作方法
• 支气管镜到达病灶上1cm左右 • 选择不同的器械 • 从活检孔插入高频电极
露出镜头0.5cm~1cm左右 • 接触、套入、钳夹 • 脚踏开关控制，
注意事项
• 麻醉充分，必要时予镇痛、镇静药物 • 低流量吸氧 • 心电监护 • 熟悉机器性能, 先体外试验, 选好功率、时间 • 正确连接电极，注Leabharlann Baidu绝缘 • 中心 周围。严重阻塞：上端 下端
经支气管镜热消融技术的应用
广州呼吸疾病研究所 李时悦
经支气管镜下治疗的技术
• 机械性切除 • 球囊扩张及支架植入 • 热肿瘤消融：激光、氩气刀、高频电刀 • 冷冻 • 放射治疗: 近距离放疗, 放射性粒子植入 • 物理化学：光动力( PDT) • 肿瘤内局部化疗
• 热：
高频电刀 激光 氩气刀 微波
硬镜和纤支镜
局麻
起效慢,深部效应 放射性支气管
炎,狭窄,瘘道
局麻,光敏剂
保护软骨,后续效应 皮肤光敏,继发
和深部效应
坏死
小结
• 每种方法均有其特点及不足 • 可根据不同情况选用不同的方法 • 熟悉一种技术基本是可处理大多数的情况
高频电刀
• 1964 Ikeda 纤维支气管镜 • 1982 Sdachi & Takeda
高频电灼切除气管内的良性肿瘤 • 1984 国内开始采用高频电灼 • 90年代以来 较广泛应用
高频电灼工作原理
刺激神经, 使组织肌肉收缩 • 电流 组织
产热效应 • 高频电灼>100KHz • 电流每一周期对组织产生兴奋作用均落在
• 冻融法：采用速冻缓融的方法，局部低 温可以使癌细胞达到最大限度的坏死
背景
• 古代： 冰敷治疗 • 1851年：Arnott －8℃~-12 ℃－－可接触
部位的肿瘤 • 1899年：White 液态气体－－制冷－－皮肤病 • 1975年：Sanderson 经支气管镜治疗肺癌 • 1994年：ERBE公司－－可屈式电极 • 1996年：Mathur—经纤支镜治疗气道病变
经支气管镜氩等离子体凝固疗法
• 非接触模式的高频电 刀，用单极电流和氩 作为等离子介质
• 使肿瘤组织失活和干 燥凝固
• 相比Nd:YAG更便宜
氩等离子体凝固术（APC）
直喷
侧喷
APC在呼吸道的适应证
恶性肿瘤狭窄 止血 支架阻塞 良性肿瘤 乳头状瘤 瘘道成形 疤痕狭窄 肉芽肿 总共
病人
593（56.5%） 277（26.4%） 115（10.9%） 24（2.3%） 19（1.8%） 7 （0.7%） 7（0.7%） 7（0.7%） 1049
Coagulation-Devitalisation-Desiccation
APC IN RIGID BRONCHOSCOPY
Notice: the flexible APC probe is introduced via the working channel of the fiberscope which fits through the rigid scope
激光种类
• 气体激光器：CO2激光 • 液体激光器： Ar+激光器 • 固体激光器：Nd:YAG激光 • 经支气管镜激光：Nd:YAG激光
KTP/Nd:YAG激光 钬激光
经支气管镜NdYAG激光疗法
• 软质或硬质 • 可用于切除或止血 • 吸入氧浓度应小于40%
• 40瓦工作0.4秒的间断模式 • 操作时平行于管腔，避免气道穿孔 • 非接触模式，保持与组织1cm的距离
同一周期后的组织绝对不应期
• 高频电灼 热效应
高频电灼强度
• 功率 • 接触时间 • 接触面积 • 组织密度和含水量。
禁忌证
• 心脏起搏器患者 • 外压性气道狭窄 • 血管瘤 • 气道狭窄严重、不能耐受纤支镜检查者，
须在全麻下气管插管或硬气管镜下进行
设备和器械
• 高频电发生器: PSD－10, 20, 30 电凝、电切， 20W～40W
• 70年代
经硬镜应用于呼吸道系统
• 80年代
经可弯曲支气管镜
石英光导纤维
原理
• 三大特性：高亮度、单色性好、方向性好 • 照射组织：吸收、反射、传导和扩散 • 生物学效应：
热效应、机械效应、光化效应、压强效应 及电磁场生成效应等。 • 气道激光 热效应：组织吸热、热化效应、损伤、蛋 白质变性、坏死、碳化、汽化
接触式激光
波长和激光功率可调控地实时输出 激光和蓝宝石刀头有效地结合在一起
右主末端吻合口
扩张后
激光处理后
临床评价
• 快速的凝固、汽化、炭化，迅速缓解狭窄、 改善症状，效果好
• 对周围组织的损伤较小 • 治疗速度快 • 对如结石、异物、支架等情况的切割，其
作用是其他物理方法难以代替
冷冻
• 冻切法：探头局部低温与组织连成一体后 快速拔出，对局部组织起到类似切割的作 用。