血气分析详细版

第一部份
血气分析基本知识及意义
维持正常PH主要依靠四个方面的调节:
1、体液化学缓冲系统
* 碳酸氢盐-碳酸缓冲对
* 磷酸盐缓冲系统
* 蛋白质即血浆蛋白缓冲系统
* 血红蛋白缓冲系统
2、肺脏调节
3、肾脏调节
4、细胞内外离子交换
动脉血气分析作用
可以判断
呼吸功能
酸碱失衡
(一)判断呼吸功能
动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型
标准为海平面平静呼吸空气条件下
1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg
PaCO2正常或下降
2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg
PaCO2＞50 mmHg
3．吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见
于以下两种情况
(1)若PaCO2＞50 mmHg，PaO2>60mmHg
可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭
(2)若PaCO2＜50 mmHg，PaO2>60mmHg
可计算氧合指数，其公式为
氧合指数=PaO2/FiO2＜300 mmHg
提示呼吸衰竭
举例
鼻导管吸O2流量2 L/min
PaO280 mmHg
FiO2＝＋×2＝
氧合指数=PaO2/FiO2
=80/＜300mmHg
提示呼吸衰竭
(二)判断酸碱失衡
应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断
传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型
由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型
1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)
常见有四型
呼吸性酸中毒(呼酸)
呼吸性碱中毒(呼碱)
代谢性酸中毒(代酸)
代谢性碱中毒(代碱)
2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)
(1)传统认为有四型
呼酸并代酸
呼酸并代碱
呼碱并代酸
呼碱并代碱
(2)新的混合性酸碱失衡类型
混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)
代碱并代酸
代碱并高AG代酸
代碱并高Cl-性代酸
三重酸碱失衡
(Triple Acid Base Disorders,TABD)
呼酸型三重酸碱失衡
呼碱型三重酸碱失衡
第二部分
常用的考核酸碱失衡的指标
指体液内氢离子浓度的反对数即
pH=log 1/H+
是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响
正常值
动脉血pH ～平均值
静脉血pH较动脉血低～
pH＜时为酸血症
pH＞时为碱血症
血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2
正常值
动脉血35～45mmHg 平均值40 mmHg
静脉血较动脉血高5～7mmHg
PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标
PCO2＞45mmHg(6kPa)时
为呼酸
代碱的呼吸代偿
PCO2＜35mmHg时
为呼碱
代酸的呼吸代偿
即实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB）
是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值 22～27 mmol／L
平均值 24 mmol／L
动、静脉血HCO3-大致相等
它是反映酸碱平衡代谢因素的指标
HCO3-＜22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿
HCO3-＞27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿
4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)
在标准条件下
[PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37℃]
测得的HCO3-值
它是反映酸碱平衡代谢因素的指标
正常值 22～27 mmol／L
平均值 24 mmol／L
正常情况下AB＝SB
AB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿
AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿
5.缓冲碱（buffer base，BB）
体液中所用缓冲阴离子总和
包括HCO3-、Pr-、Hb-
血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17
=41mmol/L
全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-
=24+17+×15
= mmol/L
仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低)
6.碱剩余(base excess，BE)
它是表示血浆碱储量增加或减少的量
正常范围±3 mmol／L 平均为0
BE正值时表示缓冲碱增加
BE负值时表示缓冲碱减少或缺失
（base defect,BD）
它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标
7.总CO2量（TCO2）
化学结合CO2量(24 mmol/L)
物理溶解的CO2量×40=L)
正常值＝24＋＝ mmol／L
其意义同HCO3-值
是指血浆中呈化合状态的CO2量
理论上应与HCO3-大致相等
但因有NaCO3-等因素干扰
比HCO3-偏高
其意义同HCO3-值
PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力
PaO2正常值 80～100 mmHg
其正常值随着年龄增加而下降
预计 PaO2值（mmHg）
＝102－×年龄（岁）±
PvO2正常值 40 mmHg
PvO2受呼吸功能影响
循环功能影响
呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织
利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。

因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代
10.血氧饱和度（SO2）
指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率
动脉血氧饱和度以SaO2表示
正常范围为 95％～99％。

SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲
SaO2可直接测定所得
目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得
第三部分
酸碱失衡的判断方法
主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法
1. 判断酸碱失衡的四个步骤
1）据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素
2）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式
3）据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡4) 高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG 和潜在HCO3-，判断TABD
2.判断酸碱失衡最有用最简单的两规律、三推论
规律1：HCO3- 、PaCO2 代偿的同向性和极限性；
推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡；
推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2 明显异常而PH 正常常有混
合性酸碱失衡；
规律2：原发失衡的变化 > 代偿变化；
推论3：原发失衡的变化决定PH偏向；
3.判断酸碱失衡的两个概念
1)阴离子间隙（AG）反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差，表示为AG=Na-(Cl-HCO3).正常范围：8-16mmol/L,凡是AG>16mmol/L,应考虑高AG代酸存在。

2)潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表示潜在HCO3=实测HCO3+△AG. 其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡代碱存在。

牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的
根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的
pH＜
提示原发失衡可能为酸中毒
pH＞
原发失衡可能为碱中毒
举例
pH 、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg 分析
PaCO230 mmHg＜40 mmHg 可能为呼碱 HCO3- 15＜24mmol/L 可能代酸但因pH ＜偏酸
结论
代酸
举例
pH 、HCO3- 32 mmol／L、PaCO2 48mmHg 分析
PaCO2 48mmHg＞40 mmHg 可能为呼酸 HCO3- 32＞24 mmol／L 可能代碱但因pH ＞偏碱
结论
代碱
举例
pH 、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg 分析
PaCO2 29mmHg＜40 mmHg 可能为呼碱 HCO3- 19＜24 mmol／L 可能代酸
但因pH ＞偏碱
结论
呼碱
举例
、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg
分析
PaCO2 60 mmHg＞40mmHg 可能为呼酸 HCO3-32＞24 mmol/L 可能代碱
但因pH ＜偏酸
结论
呼酸
3.分析单纯性和混合性酸碱失衡
根据上述代偿规律
一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化
必定为混合性性酸碱失衡
临床上常见有以下二种情况
(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降
肯定为呼酸合并代酸
举例 pH 、HCO3- 20 mmol/L、
PaCO2 50 mmHg
分析 PaCO2 50＞40 mmHg
HCO3- 20＜24 mmol/L
结论呼酸并代酸
(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高
肯定为呼碱并代碱
举例 pH 、HCO3- 28 mmol/L、
PaCO2 32 mmHg
分析 PaCO232＜40mmHg
HCO3- 28＞24 mmol／L
结论呼碱并代碱
PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能
需用酸碱失衡的公式计算来判断
举例、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmol／L
分析 PaCO275明显大于40 mmHg
HCO3-42明显大于24 mmol／L
pH 在正常范围内
提示有混合性酸碱失衡的可能
用单纯性酸碱失衡公式判断
PaCO2 75＞40 mmHg 提示有呼酸可能
用公式计算△HCO3- =×△PaCO2±
=×(75-40)±=±
预计HCO3-=24＋±=～
实测HCO3- 42＞ mmol／L
提示代碱存在
结论呼酸并代碱
4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断
正确使用公式必须要遵从以下步骤
必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床确定原发失衡
根据原发失衡选用合适公式
将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡
若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比
举例、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L
分析 HCO3-32＞24 mmol／L,提示有代碱可能按代碱公式计算
△PaCO2=×△HCO3-±5
=×(32-24)±5
=±5 mmHg
预计 PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2
=40＋±5=±5
=～ mmHg
实测 PaCO2 39 mmHg＜ mmHg
提示有呼碱成立
虽然此时PaCO2 39 mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱
举例、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L
分析 HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40 mmHg
pH ＜,提示代酸存在
按代酸预计代偿公式计算
PaCO2=×HCO3-＋8±2
=×14＋8±2
=27～31 mmHg
实测 PaCO224＜27mmHg
提示
呼碱存在
虽然pH 在正常范围内
仍可诊断为呼碱并代酸
常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)
5.结合临床表现、病史综合判断
动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。

为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察
第四部分
酸碱失衡的处理原则
（一）呼酸的处理
1.通畅气道，尽快解除CO2潴留，随着PaCO2↓，PH随之趋向正常
2.补碱原则：原则上不补碱，但PH<时，可适当补5%NaHCO3(40-60ml),PH升至即可。

切记酸血症对机体危害的PH是在以下。

3.纠正低氧血症：将PaO2>60mmHg以上。

4.严防CO2排除后碱中毒。

CO2排除不宜过快、过多。

5.注意高血钾对心的损害：
（二）呼碱的处理
1.治疗原发病，纠正缺氧，对呼碱无须特殊处理
ˉ↓同时K+ ↓，应想到呼碱的可能，不应再补碱性药物，牢记：低钾碱中毒、碱中毒低钾3.注意：呼碱必伴HCO3ˉ↓，不要误认为代酸而补碱
（三）代酸的处理
补碱原则：轻度代酸（PH>）可以不补碱性药物；PH<时，一次补5%NaHCO3的量控制在250ml 以内
（四）代碱的处理
1.代碱大部分是医源性引起，临床上应注意预防。

需要药物纠正的碱中毒，仅见于代碱或碱血症严重且伴有代碱的混合型酸碱失衡。

2.常用的药物:
（1）.KCl:是纠正代碱又是预防代碱的最常用、最有效的措施。

（2）：盐酸精氨酸
（3）醋氮酰胺肾小管性酸中毒
（五）混合性酸碱失衡的处理
1.积极治疗原发病
2.同时纠正2种或3种原发酸碱失衡
3.维持PH在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物
①.补碱性药物的原则：PH<
②.补酸性药物的原则:一般不补，即使PH↑↑的呼碱并代碱。

注意：对混合性酸碱失衡的呼碱不需特殊处理，原发疾病纠正，呼碱自然好转；对混合性酸碱失衡的代碱应以预防为主，包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、激素、注意补钾；对严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼碱并代碱，应尽快将碱性PH降下来。

4.同时兼顾纠正电解质紊乱：混合性酸碱失衡常同时存在严重电解质紊乱，其中HCO3ˉ和Cl ˉ变化与CO2变化有关，无须处理。

临床上要重视低K+低Na+的纠正。

5.注意纠正低氧血症
（五）CO中毒时不能用PaO2判断组织的缺氧状态
应该用SaO2、COHb
CO与血红蛋白亲和力约为O2的230 ～ 260倍
COHb解离速度为HbO2的1/3600
谢谢。