肺结核合并肺癌(低)
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• 后转入胸外科,2016-3-16全麻下行“左侧胸腔淋巴结活检术”。 胸腔镜下取左侧肺门淋巴结数枚送检(5/6/10/11组),病检为干 酪样坏死,考虑为结核。 • 予以“异烟肼+利福平+乙胺丁醇”抗痨治疗,2016-3-24出院。 • 2016年4月底长沙市地矿医院复查发现“右上肺病灶增大”并肝 损(ALT242u/L,AST179u/l)。于2016-4-26全麻下行“右上肺叶 切除术”,术后病理示高中分化腺癌,灶性侵犯胸膜,但未突破 胸膜,EGFR基因突变型。予以易瑞沙靶向治疗。护肝治疗后,予 以“莫西沙星+乙胺丁醇”抗痨治疗。 • 此后,一直服用易瑞沙。
诊断
• 原发性支气管肺癌 右上肺周围型 高-中分化腺癌 术后靶向治疗后 • 继发性肺结核 • 慢性丙型病毒性肝炎
肺癌
• 肺癌又称原发性支气管肺癌,指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿 瘤; • 是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤,居男性肿瘤发病首位,约 95%肺癌患者位于40岁以上;
• 具体病因不明,与吸烟、职业致癌因子(石棉、砷、铬、铀等)、 空气污染、电离辐射等相关;
• 临床表现与肿瘤类型及部位相关,可表现为咳嗽、血痰、咯血、 胸痛、气促等
肺癌影像学表现:
肺癌影像学表现
肺结核
• 结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病,可累及全身许多脏 器,以肺结核最多见。 • 结核分支杆菌主要是通过飞沫传播。 • 婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者,肿瘤病人等 免疫力低下者,都是结核病的易感人群。 • 可表现为消瘦、低热、盗汗等全身症状,及咳嗽、咳痰、胸痛、 咯血等。
临床表现
肺结核与肺癌临床表现相似,因此两者并存,尤其在疾病早期,不利于 该病的诊断。 但肺结核合并肺癌仍有不同于单纯肺结核的症状及体征: • 顽固性刺激性呛咳; • 长期痰中带血或间断咯血; • 与呼吸无关的固定部位持续胸背疼; • 声音嘶哑; • 不明原因骨关节疼痛; • 结核病灶稳定情况下,体重降低明显或出现贫血; • 固定部位的哮鸣音。
来自百度文库 第一次入院相关检查结果:
• 结核斑点:ESAT-6 18,CFP-10>50。 • PPD皮试1:2000(++),1:10000(-)。 • 痰抗酸染色:未见抗酸杆菌(两次)。 • 纤支镜:陈旧性肺结核可能性大,肺部灌洗液抗酸染色未见异常。 • PET-CT:1.右肺上叶尖段类圆形糖代谢增高结节,考虑周围型肺 癌可能性大,2.双肺门和纵隔(腔气间隙、主动脉窗)多发糖代 谢增高肿大淋巴结,考虑淋巴结转移可能性大,3.左肺上叶尖后 段近斜裂处小钙化灶。
• 既往有“慢性丙型病毒性肝炎”病史。余既往史、个人史、婚育 史、家族史无特殊。
第二次入院:
• 入院后查:血常规、肝肾功能电解质、C12示正常; • 复查PET-CT示1.右上肺叶切除术后,右侧胸壁皮下糖代谢稍 增高,考虑为术后改变,2.双肺门及 纵隔腔气间隙糖代谢增 高淋巴结,大小较前无明显变化,考虑淋巴结反应性增生可 能性大,3.左肺上叶尖后段近斜裂处小钙化灶。
肺结核合并肺癌可能原因:
机体免疫功能异常
• 肺结核的干酪坏死灶、瘢痕形成等,使正常细胞减少,细胞免疫下降 • 淋巴细胞对癌细胞的免疫监视作用减弱,给肿瘤的发生创造条件
患者长期接受抗结核 药物化疗
• 异烟肼对动物是一种潜在致癌物 • 利福平则是作用甚强的一种免疫抑制剂
肺结核局部病变
• 长期慢性炎症、钙化灶刺激周围支气管致癌变 • 肺结核空洞壁的支气管壁柱状上皮发生鳞状化生,促进肿瘤的发生 • 结核灶纤维化等致淋巴回流障碍,导致致癌物质滞留(苯并芘/胆固醇结晶) • 结核瘢痕导致瘢痕癌或肺腺癌
流行病学特点:
• 一般临床资料肺结核合并肺癌的发病率为2-8%; • Kurasawa等报告肺结核合并肺癌的频率为1-2%; • 肺癌患者伴发结核的频率为2-4%; • 朱琦等报告肺结核合并肺癌发病率为1%; • 陈子丹等统计肺结核6524例,其中合并肺癌54例,占0.8%。 • 文献报道,男性占大多数,尤其是老年男性为多,女性占少数, 年龄大于50岁居多。
诊断:
痰涂片、痰抗酸染色、PPD皮试、痰脱落细胞,胸水脱落细胞 学检查及相关肿瘤标志物检查、纤支镜检查,经皮肺穿刺、胸 腔镜活检等。
肺结核合并肺癌的治疗原则:
非活动性肺结 核患者,以治 疗肺癌为主
活动性肺结核 患者,则应进 行抗结核治疗, 有利于肺癌各 项治疗措施的 落实
肺癌化疗过程中尽量避免应用肝功能损伤及骨髓抑制药物;
病理类型
• 病理类型大多数报道鳞癌最常见,其次为腺癌、小细胞癌及其他 类型。 • 亦有认为以腺癌为主,但大部分文献报道,肺结核合并肺癌,以 鳞癌为多见,但瘢痕癌以腺癌发生率高。 • 肺癌合并肺结核,以非活动性肺结核为多见,其中活动性肺结核 略少见,肺结核合并肺癌则以活动性肺结核多,
影像学特点:
• 同侧肺最为常见,且结核灶多累及2 个或2 个以上肺叶,尤以双侧上叶 和同侧下叶为主。 • 从影像学特征来看,淋巴结肿大、 肿块、毛刺状结节或弥散性结节、 卫星灶、胸膜凹陷、胸腔积液、阻 塞性肺炎、空洞、肺不张和条索均 为主要征象 • 其中以淋巴结肿大和肿块的出现比 例最高
第二次入院:
• 2016-7-27因“右上肺腺癌术后靶向治疗后3月,要求复查”第二 次入我科。
• 查体:T36.4℃,P89次/分,R20次/分,BP112/82mmHg,SpO2
95%发育正常,营养良好,全身浅表淋巴结未触及肿大,胸廓无 畸形,右侧胸部可见长约12cm手术瘢痕,双侧呼吸运动对称,语 颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心 腹无异常。
病例特点
• 中年女性,以咳嗽、咳痰起病; • 无发热、盗汗、胸闷、胸痛、咯血、气促等不适; • PPD皮试1:2000(++),1:10000(-),PET-CT示肺癌并淋巴结转 移可能性大; • 胸腔镜下左侧肺门淋巴结活检示干酪样坏死,遂抗痨治疗; • 抗痨治疗1月后复查示肺部肿块增大,2016.4.26行“右上肺叶切 除术”,术后病理示高中分化腺癌,EGFR突变型; • 后予易瑞沙靶向治疗, 莫西沙星+乙胺丁醇抗痨治疗
同时抗结核治疗时尽量避免或缩短异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等引起肝功能损害及白细胞下降的药物; 另外肺结核合并肺癌以老年人居多,免疫功能尤其低下,加强免疫治疗及对症支持、营养等辅助治疗 对减少并发症,提高疗效也颇为重要
预后:
• 肺结核与肺癌并存的预后,一般认为是 不良的。
• 主要原因是患者高龄、肺功能减低和病处晚期,一般情况差,手 术切除率低。 • Marlies对13例肺结核合并肺癌高加索病人进行的前瞻性研究,结 果是合并肺结核的肺癌患者生存期较单纯肺癌患者生存期缩短 311天。 • 研究显示肺结核合并肺癌,特别是细胞表面表达CD3和CXCR3的鳞 癌,能改善肺癌患者的生存期。
病灶分布
• 部位:右侧多于左侧,上叶多于下叶,大多在同一叶段。 • Libshitz报道:肺癌患者患肺结核比一般(不患癌症的)人得肺结核 的可能性高9倍,两者并存在同侧肺为90%,两病并存与单纯肺 结核或肺癌的临床表现缺乏特异性的区别。 • 董琼雄等观察肺结核合并肺癌60例,中心型肺癌18例,周围型肺 癌28例,不典型肺癌14例;结核与肺癌同侧同叶33例,占55%; 结核与肺癌同侧不同叶16例,占26.7%;结核与肺癌不同侧11例, 占18.3%。
肺结核影像学表现:
肺结核影像学表现:
肺结核与肺癌的关系???
• 有关? • 无关?
肺结核与肺癌具有不同的发病机制,两者的发生没有直接的关系
肺结核与肺癌拮抗论
肺结核与肺癌无关论
肺结核与肺癌有关论
“有关论”是目前学术界主要观点:
(1)肺结核病史能明显增加肺癌的发病率。Eric对42422例农民进 行了回顾性调查研究,研究表明,有肺结核病史能明显增加肺癌的 发病风险。这种高风险主要体现在诊断肺结核后5年内,但10年后 肺癌的发生风险仍比普通人群高3倍 (2)两者发生部位上高度相关。肺癌趋向于发生在曾被结核累及 的一侧肺,左肺有结核史的肺癌发生率55%,而右肺有结核史的癌 变67%发生在右肺。
影像学特点:
有学者认为对肺结核患者,其影像学表现如果遇有下列情况,应高度怀疑并 存肺癌之可能: ❶原有或新出现球形病灶的突然增长迅速,或其内出现液化,边缘出现分叶; ❷空洞壁厚薄不均,空洞偏心存在,洞壁见结节出现; ❸积极抗结核治疗后出现胸膜反应或胸水且胸水增长迅速; ❹合理抗结核治疗下,病灶阴影扩大,表现为团块影,或其他部位出现新病 灶; ❺非结核好发部位,如上叶前段、舌段、下叶基底段出现肺不张及病灶影, 周围无卫星灶或钙化灶; ❻单侧肺门影增大; ❼肺门及颈部淋巴结肿大; ❽有刺激性咳嗽,持续性胸痛、气短、消瘦、与载线胸片病变不符,且呈进 行性加重。
呼吸科小讲课 肺结核合并肺癌
李艳玲 2016-8-18
姓名:何凤娇 性别:女 年龄:49岁 出生地:湖南省娄底市涟源县 职业:公司职员
因“咳嗽咳痰10余天” 2016-3-3 第一次入我科。
2016-3-2本院门诊胸片
第一次入院相关检查结果:
• 肺部CT:右肺尖结节,疑为周围型肺癌并纵隔淋巴结团转移,不 完全排外结核瘤可能。