肺结核合并肺癌(低)

• 后转入胸外科，2016-3-16全麻下行“左侧胸腔淋巴结活检术”。 胸腔镜下取左侧肺门淋巴结数枚送检（5/6/10/11组），病检为干 酪样坏死，考虑为结核。 • 予以“异烟肼+利福平+乙胺丁醇”抗痨治疗，2016-3-24出院。 • 2016年4月底长沙市地矿医院复查发现“右上肺病灶增大”并肝 损（ALT242u/L，AST179u/l）。于2016-4-26全麻下行“右上肺叶 切除术”，术后病理示高中分化腺癌，灶性侵犯胸膜，但未突破 胸膜，EGFR基因突变型。予以易瑞沙靶向治疗。护肝治疗后，予 以“莫西沙星+乙胺丁醇”抗痨治疗。 • 此后，一直服用易瑞沙。
诊断
• 原发性支气管肺癌 右上肺周围型 高-中分化腺癌 术后靶向治疗后 • 继发性肺结核 • 慢性丙型病毒性肝炎
肺癌
• 肺癌又称原发性支气管肺癌，指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿 瘤； • 是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤，居男性肿瘤发病首位，约 95%肺癌患者位于40岁以上；
• 具体病因不明，与吸烟、职业致癌因子（石棉、砷、铬、铀等）、 空气污染、电离辐射等相关；
• 临床表现与肿瘤类型及部位相关，可表现为咳嗽、血痰、咯血、 胸痛、气促等
肺癌影像学表现：
肺癌影像学表现
肺结核
• 结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可累及全身许多脏 器，以肺结核最多见。 • 结核分支杆菌主要是通过飞沫传播。 • 婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者，肿瘤病人等 免疫力低下者，都是结核病的易感人群。 • 可表现为消瘦、低热、盗汗等全身症状，及咳嗽、咳痰、胸痛、 咯血等。
临床表现
肺结核与肺癌临床表现相似，因此两者并存，尤其在疾病早期，不利于 该病的诊断。 但肺结核合并肺癌仍有不同于单纯肺结核的症状及体征： • 顽固性刺激性呛咳； • 长期痰中带血或间断咯血； • 与呼吸无关的固定部位持续胸背疼； • 声音嘶哑； • 不明原因骨关节疼痛； • 结核病灶稳定情况下，体重降低明显或出现贫血； • 固定部位的哮鸣音。
来自百度文库 第一次入院相关检查结果：
• 结核斑点：ESAT-6 18，CFP-10＞50。 • PPD皮试1:2000（++），1:10000（-）。 • 痰抗酸染色：未见抗酸杆菌（两次）。 • 纤支镜：陈旧性肺结核可能性大，肺部灌洗液抗酸染色未见异常。 • PET-CT：1.右肺上叶尖段类圆形糖代谢增高结节，考虑周围型肺 癌可能性大，2.双肺门和纵隔（腔气间隙、主动脉窗）多发糖代 谢增高肿大淋巴结，考虑淋巴结转移可能性大，3.左肺上叶尖后 段近斜裂处小钙化灶。
• 既往有“慢性丙型病毒性肝炎”病史。余既往史、个人史、婚育 史、家族史无特殊。
第二次入院：
• 入院后查：血常规、肝肾功能电解质、C12示正常； • 复查PET-CT示1.右上肺叶切除术后，右侧胸壁皮下糖代谢稍 增高，考虑为术后改变，2.双肺门及 纵隔腔气间隙糖代谢增 高淋巴结，大小较前无明显变化，考虑淋巴结反应性增生可 能性大，3.左肺上叶尖后段近斜裂处小钙化灶。
肺结核合并肺癌可能原因：
机体免疫功能异常
• 肺结核的干酪坏死灶、瘢痕形成等，使正常细胞减少，细胞免疫下降 • 淋巴细胞对癌细胞的免疫监视作用减弱，给肿瘤的发生创造条件
患者长期接受抗结核 药物化疗
• 异烟肼对动物是一种潜在致癌物 • 利福平则是作用甚强的一种免疫抑制剂
肺结核局部病变
• 长期慢性炎症、钙化灶刺激周围支气管致癌变 • 肺结核空洞壁的支气管壁柱状上皮发生鳞状化生，促进肿瘤的发生 • 结核灶纤维化等致淋巴回流障碍，导致致癌物质滞留（苯并芘/胆固醇结晶） • 结核瘢痕导致瘢痕癌或肺腺癌
流行病学特点：
• 一般临床资料肺结核合并肺癌的发病率为2-8%； • Kurasawa等报告肺结核合并肺癌的频率为1-2%； • 肺癌患者伴发结核的频率为2-4%； • 朱琦等报告肺结核合并肺癌发病率为1%； • 陈子丹等统计肺结核6524例，其中合并肺癌54例，占0.8%。 • 文献报道，男性占大多数，尤其是老年男性为多，女性占少数， 年龄大于50岁居多。
诊断：
痰涂片、痰抗酸染色、PPD皮试、痰脱落细胞，胸水脱落细胞 学检查及相关肿瘤标志物检查、纤支镜检查，经皮肺穿刺、胸 腔镜活检等。
肺结核合并肺癌的治疗原则：
非活动性肺结 核患者，以治 疗肺癌为主
活动性肺结核 患者，则应进 行抗结核治疗， 有利于肺癌各 项治疗措施的 落实
肺癌化疗过程中尽量避免应用肝功能损伤及骨髓抑制药物；
病理类型
• 病理类型大多数报道鳞癌最常见，其次为腺癌、小细胞癌及其他 类型。 • 亦有认为以腺癌为主，但大部分文献报道，肺结核合并肺癌，以 鳞癌为多见，但瘢痕癌以腺癌发生率高。 • 肺癌合并肺结核，以非活动性肺结核为多见，其中活动性肺结核 略少见，肺结核合并肺癌则以活动性肺结核多，
影像学特点：
• 同侧肺最为常见，且结核灶多累及2 个或2 个以上肺叶，尤以双侧上叶 和同侧下叶为主。 • 从影像学特征来看，淋巴结肿大、 肿块、毛刺状结节或弥散性结节、 卫星灶、胸膜凹陷、胸腔积液、阻 塞性肺炎、空洞、肺不张和条索均 为主要征象 • 其中以淋巴结肿大和肿块的出现比 例最高
第二次入院：
• 2016-7-27因“右上肺腺癌术后靶向治疗后3月，要求复查”第二 次入我科。
• 查体：T36.4℃，P89次/分，R20次/分，BP112/82mmHg,SpO2
95%发育正常，营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无 畸形，右侧胸部可见长约12cm手术瘢痕，双侧呼吸运动对称，语 颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心 腹无异常。
病例特点
• 中年女性，以咳嗽、咳痰起病； • 无发热、盗汗、胸闷、胸痛、咯血、气促等不适； • PPD皮试1:2000（++），1:10000（-），PET-CT示肺癌并淋巴结转 移可能性大； • 胸腔镜下左侧肺门淋巴结活检示干酪样坏死，遂抗痨治疗； • 抗痨治疗1月后复查示肺部肿块增大，2016.4.26行“右上肺叶切 除术”，术后病理示高中分化腺癌，EGFR突变型； • 后予易瑞沙靶向治疗， 莫西沙星+乙胺丁醇抗痨治疗
同时抗结核治疗时尽量避免或缩短异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等引起肝功能损害及白细胞下降的药物； 另外肺结核合并肺癌以老年人居多，免疫功能尤其低下，加强免疫治疗及对症支持、营养等辅助治疗 对减少并发症，提高疗效也颇为重要
预后：
• 肺结核与肺癌并存的预后，一般认为是 不良的。
• 主要原因是患者高龄、肺功能减低和病处晚期，一般情况差，手 术切除率低。 • Marlies对13例肺结核合并肺癌高加索病人进行的前瞻性研究，结 果是合并肺结核的肺癌患者生存期较单纯肺癌患者生存期缩短 311天。 • 研究显示肺结核合并肺癌，特别是细胞表面表达CD3和CXCR3的鳞 癌，能改善肺癌患者的生存期。
病灶分布
• 部位：右侧多于左侧，上叶多于下叶，大多在同一叶段。 • Libshitz报道：肺癌患者患肺结核比一般(不患癌症的)人得肺结核 的可能性高9倍，两者并存在同侧肺为90％，两病并存与单纯肺 结核或肺癌的临床表现缺乏特异性的区别。 • 董琼雄等观察肺结核合并肺癌60例，中心型肺癌18例，周围型肺 癌28例，不典型肺癌14例；结核与肺癌同侧同叶33例，占55%； 结核与肺癌同侧不同叶16例，占26.7%；结核与肺癌不同侧11例， 占18.3%。
肺结核影像学表现：
肺结核影像学表现：
肺结核与肺癌的关系？？？
• 有关？ • 无关？
肺结核与肺癌具有不同的发病机制，两者的发生没有直接的关系
肺结核与肺癌拮抗论
肺结核与肺癌无关论
肺结核与肺癌有关论
“有关论”是目前学术界主要观点：
（1）肺结核病史能明显增加肺癌的发病率。Eric对42422例农民进 行了回顾性调查研究，研究表明，有肺结核病史能明显增加肺癌的 发病风险。这种高风险主要体现在诊断肺结核后5年内，但10年后 肺癌的发生风险仍比普通人群高3倍 （2）两者发生部位上高度相关。肺癌趋向于发生在曾被结核累及 的一侧肺，左肺有结核史的肺癌发生率55%，而右肺有结核史的癌 变67%发生在右肺。
影像学特点：
有学者认为对肺结核患者，其影像学表现如果遇有下列情况，应高度怀疑并 存肺癌之可能： ❶原有或新出现球形病灶的突然增长迅速，或其内出现液化，边缘出现分叶； ❷空洞壁厚薄不均，空洞偏心存在，洞壁见结节出现； ❸积极抗结核治疗后出现胸膜反应或胸水且胸水增长迅速； ❹合理抗结核治疗下，病灶阴影扩大，表现为团块影，或其他部位出现新病 灶； ❺非结核好发部位，如上叶前段、舌段、下叶基底段出现肺不张及病灶影， 周围无卫星灶或钙化灶； ❻单侧肺门影增大； ❼肺门及颈部淋巴结肿大； ❽有刺激性咳嗽，持续性胸痛、气短、消瘦、与载线胸片病变不符，且呈进 行性加重。
呼吸科小讲课 肺结核合并肺癌
李艳玲 2016-8-18
姓名：何凤娇 性别：女 年龄：49岁 出生地：湖南省娄底市涟源县 职业：公司职员
因“咳嗽咳痰10余天” 2016-3-3 第一次入我科。
2016-3-2本院门诊胸片
第一次入院相关检查结果：
• 肺部CT：右肺尖结节，疑为周围型肺癌并纵隔淋巴结团转移，不 完全排外结核瘤可能。