强直性脊柱炎的治疗进展

作者单位:汕头大学医学院第一附属医院风湿病科,广东汕头515041

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强直性脊柱炎的治疗进展

肖征宇

【文章编号】1005-2194(2007)01-0071-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A

【关键词】　强直性脊柱炎;AS A /E ULAR 治疗建议;疾病监控

Keywords Ankyl osing s pondylitis;AS AS/E ULAR treat m ent recommendati on;A il m ent monit

oring

肖征宇,男,教授,主任医师。1984年毕业于中山医科大学医学系。现任汕头大学医学院第一附属医院风湿病科主任。兼任广东省风湿病专业组常务委员、《中国实用内科杂志》编委等职。曾多次获得省部级奖项,发表论文10余篇,专著多部。主要研究方向:内科风湿病学。

强直性脊柱炎(ankyl osing s pondylitis,AS )是主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病,多见于青少年,患病率

013%左右。其治疗问题尚未解决,不但治疗方法不一,

对各种治疗手段的评价也缺乏规范,长期随访的研究报告也少见。肿瘤坏死因子(T NF -α)拮抗剂的初步应用虽然令人瞩目,但对其长期疗效和风险了解不多,且其价格昂贵,至少短时间内不能常规使用。因此亟需总结经验,提出理性、可靠、大多数人认可的意见指导治疗,有利于不同研究中心的比较,更好地总结治疗经验。国际AS 评价工作组(AS AS )和欧洲抗风湿联盟(E ULAR )组织来自14个国家的22位专家,根据各人的经验,并通过文献检索对有关问题进行分析、总结,最后提出AS 治疗的10

条建议[1](以下简称《建议》

)。本文拟就对《建议》的理解,结合我们的临床经验,对AS 的治疗进行探讨。

1　AS 治疗《建议》

111　治疗个体化　AS 的治疗应根据以下情况做到治疗个

体化:(1)目前疾病的临床表现(中轴关节炎、外周关

节炎、肌腱附着点炎、关节外症状和体征);

(2)目前临

床及预后指标的严重程度(疾病活动度,炎症、疼痛、功能障碍,残疾、结构破坏,髋关节受累,脊柱畸形);

(3)一般状况(年龄、性别、家族类似病史及相关用药

情况);(4)患者的期望值。

112　疾病监控　AS 的疾病监控必须包括:病史(例如:

调查问卷)、临床指标、实验室检查结果和影像学资料,所有这些均根据临床表现和AS AS 评分方案进行记录。监控频率应依病人症状、疾病严重程度和药物治疗情况而定。

113　最佳治疗方法　AS 的最佳治疗是药物治疗和非药物

治疗相结合。

114　非药物治疗　AS 的非药物治疗应包括病人教育、常

规锻炼。应该考虑个人和集体的医疗体育治疗。病友会或自助组也许有帮助。

115　非甾体抗炎药　非甾体抗炎药(NS A I D s )可作为治

疗疼痛和晨僵的一线药。有胃肠道风险者,可用非选择性

NS A I D s 加胃肠黏膜保护剂或选择性环氧合酶(C OX )

-2

抑制剂。

116　镇痛药　对NS A I D s 无效、禁忌或不能耐受者,可

用对乙酰氨基酚和鸦片类镇痛药。

117　肾上腺皮质激素　肌腱骨骼局部炎症可予以皮质类

固醇局部注射,激素全身应用对中轴关节病变的疗效缺乏证据。

118　抗风湿药　没有证据表明缓解病情抗风湿药(DMARD s )包括柳氮磺胺吡啶(S ASP )和甲氨蝶呤

(MTX )对中轴关节受累的AS 有效。外周关节炎可考虑S ASP 治疗。

119　肿瘤坏死因子　T NF 抑制剂治疗必须用于经AS AS

推荐的常规治疗后病情仍持续活动者。没有证据提示中轴关节受累者抗T NF 治疗前必须先用DMARD s,或者抗

T NF 治疗必须和DMARD s 联合使用。

1110　外科治疗　髋关节难治性疼痛、功能障碍或影像学

提示关节结构破坏的患者,无论年龄大小,都应考虑全髋关节置换术。脊柱外科,例如截骨矫正术和骨固定术,对

符合条件者可能有价值。

2　AS的治疗必须个体化

《建议》强调在AS开始治疗前,应对患者临床资料,包括疾病活动性、病情严重程度以及影响预后的因素等进行评估。这充分体现了AS治疗个体化的理念,也就是期望能根据每一位患者的特点来设计治疗方案,以便达到“治疗个体化”的目的。遗憾的是,该《建议》没有提出治疗个体化的具体方法。这可能和AS的疗效评价系统研究较之系统性红斑狼疮、类风湿关节炎滞后有关。因为AS的症状、体征,例如脊柱痛和脊柱活动受限,可以是由病情活动引起,也可以是疾病本身长期活动造成的损伤所致。病情活动性何时开始缓解,何时出现组织损伤所致症状、体征都难以确定。上述情况不免影响对各种治疗手段的评价。因此,如何根据不同患者的不同病情、期望值进行个体化的治疗,还需进一步研究。

作者认为,B raun等[2]的AS分期系统可供参考,该系统包括放射学分期、外周关节及器官受累、并发症、临床活动性和功能评估等。具体如下:

211　放射学分期　Ⅰ期双侧Ⅱ级或以上骶髂关节(SI J)炎;Ⅱ期脊柱受累≤1段脊柱(≤3个椎体相当占<15%脊柱)的微小放射学改变;Ⅲ期脊柱受累≤2段脊柱(4～12个椎体相当占15%～<50%脊柱)的中等放射学改变;Ⅳ期脊柱受累>2段脊柱(13～19个椎体相当占50%～<80%脊柱)的脊柱放射学改变;Ⅴ期脊柱广泛(≥80%)融合(≥20个椎体)的放射学改变。脊柱受累的放射学改变包括为脊椎炎、椎间盘炎、方形椎、韧带骨赘、韧带骨化、关节强直、关节突炎等。

Ⅱ～Ⅳ期分期的基础是1段还是多段脊柱的受累,Ⅴ期为广泛脊柱强直(竹节样脊柱)。“1段脊柱”是指脊柱颈段,或者胸段,或者腰段。这个分期法使2～3段脊柱存在微小病变者归入较低分期。若脊柱腰、胸段8个椎体累及者为Ⅲ期,而脊柱腰、胸段20个椎体受累者则为Ⅴ期。

212　外周关节及器官受累　为进一步区分AS患者的病情,还应考虑其他关节及器官受累情况,故该分期系统须将以下的过去或现在表现纳入:关节(J+);外周关节(pJ+);根关节,即胸锁关节、肩锁、肩、髋关节等(r J +);附着点炎,指(趾)炎(e+d+);前葡萄膜炎(a U+);其他器官(oO+)。

已表明,外周关节受累可显著影响预后。另外,约10%～20%的AS患者有髋关节受累,其中不少病例需行关节置换术,这对预后有影响。前葡萄膜炎并不少见,而且可能是一个严重的问题,其他器官的累及,如主动脉瓣疾病及肾淀粉样变虽然不多,但也值得关注。关于并发症,约有15%的AS患者可或先或后发生其他疾病,如银屑病关节炎(Ps)、反应性关节炎(Re A)、肠病性关节病(I B D)、骨肥厚和骨炎综合征(S APHO)。该分期系统也包括这些疾病的信息:如AS+Ps、Re A、I B D、S APHO 等。

213　临床活动性和功能　通过BAS DA I及BASF I积分评价炎性脊柱痛患者的临床活动性及功能状态,并以“s”及“p”区分脊柱抑或外周关节病变为主[3-4]。

该分期系统的特点是,其对病人的诊断涵盖了结构损伤、病情严重度及范围、预后等多个方面。例如,1名诊断Ⅲ期;J+,Ps;BAS DA I417s;BASF I315的患者,提示他存在脊柱受累,伴有外周关节炎,银屑病皮疹,其病情活动性为BAS DA I417s,功能状态为BASF I315。由于较好凸现病人的临床特点,由此制定的治疗方案,或许可以比较靠近“个体化治疗”的目的。

3　关于AS的疾病监控

目前AS疗效判定有不少标准,但至今尚无公认的意见。作者认为,AS AS推荐的方案可供参考[5]。即,记录:(1)疼痛严重性估计:用10c m视力对照表法[3];

(2)附着点指数:按M ander等[6]的方法计算;(3)炎症程度:晨僵时间和外周关节肿胀指数;(4)中轴关节指数和功能指数:按Dongados[7]推荐的方法计算,外周关节炎按Fuchs[8]28个关节加10个趾关节计分法;(5)脊柱活动功能;(6)新发生的虹膜睫状体炎;(7)病人对病情估计;(8)医生对病情估计:用BAS DA I标准[3],10 c m视力对照表法;(9)实验室检查:除血常规、血沉、C-反应蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、碱性磷酸酶外,还应做肝、肾功能及尿常规检查;(10)放射学检查:骶髂关节CT检查和骨盆正位平片及必要部位X线相,有条件还应行骶髂关节动态MR I检查。

虽然该方案尚未完善,有些内容也不一定符合我国国情,仍待进一步的临床考察。但该方案除了使用普通X 线检查方法,还引入现代CT和动态MR I等影像学检查,因此能够提供更多信息。

影像学检查可作为AS病情进展的评估手段。根据新修订的St okes AS脊柱积分[9]和临床经验,专家们认为AS 患者的影像学随访频率最多不超过2年1次。对于部分患者,由于韧带骨赘可以在半年内形成,所以,2次X线检查之间的最小间隔可以为半年。每次检查建议拍颈椎和腰椎的侧位片。胸椎像对影像评估有帮助,尤其疑有骨折者。同样,部分患者的腰椎正位片能够提供更多评价疾病状态的信息。而骶髂关节炎一旦确立,则骶髂关节X线检查所能提供的信息已有限[1],但是对髋关节定期放射学随访则有意义。这方面的意见尚未取得一致。《建议》忽视了骶髂关节定期随访的意义,是否与他们诊断的病例基本上都已经发生脊柱累及有关?我们体会,对于脊柱还没有累及的病例,骶髂关节影像学随访,尤其是CT和动态MR I检查,对于疗效评价有很大意义。

4　AS的治疗

《建议》制定过程中检索的文献有15%以上报道了