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一、肠内营养支持的评估
（五）评估供给方式
一次性投给
每次不超过200ml，每天6～8次。
间歇重力输注
借助重力将营养液缓慢滴入胃肠 道内，患者耐受性好。
肠内营养泵输注
适于十二指肠或空肠近端喂养的患 者，是一种理想的EN输注方式。
16
二、肠内营养支持的护理
1.常规护理措施
➢ 妥善固定喂养管，避免管道脱落。 ➢ 每日清洁鼻腔，避免出现鼻腔黏膜压力性损伤。 ➢ 做好胃造瘘或空肠造瘘口护理。 ➢ 喂养结束时规范冲管，避免堵塞。 ➢ 根据患者病情和耐受情况合理调整每日喂养次数和速度。 ➢ 现配现用，保证适当的营养液温度。 ➢ 气管插管者体位、气道和口腔管理。 ➢ 高误吸风险和对胃内推注式肠内营养不耐受者使用持续输注。
13
一、肠内营养支持的评估
（三）选择适宜的营养制剂
1.氨基酸型制剂 2.短肽型制剂 3.整蛋白型制剂 4.特殊疾病配方制剂
14
一、肠内营养支持的评估
（四）评估供给途径 1. 经鼻胃管 2. 经鼻空肠置管 3. 经皮内镜下胃造瘘（PEG） 4. 经皮内镜下空肠造瘘（PEJ） 5. 术中胃/空肠造瘘
急危重症护理学
第十五章 危重患者的营养支持
四川大学华西医院 田永明
第一节 概 述
目录
危重症患者的代谢变化 危重症患者的营养状态评估 危重症患者营养支持的目的与原则
3
一、危重症患者的代谢变化
能量消耗增加：与代谢紊乱的程度、持续时间及危
重症程度密切相关。
糖代谢紊乱：主要表现为糖异生增加与胰岛素抵抗。 蛋白质分解代谢加速：可表现为明显的负氮平衡 。 脂肪代谢紊乱：脂肪被动员成为供能物质成分，脂
肪的氧化率增加 。
4
二、危重症患者的营养状态评估
（一）营养状态的评估方法
人体测量
生化及 实验室检查
综合营养评定
目前推荐使用NRS2002评分和NUTRIC评分进行营养风险评估。
5
二、危重症患者的营养状态评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估 1.能量需要评估 一般患者能量需要量为25～35kcal/（kg·d）
（一）评估是否适宜肠内营养支持
胃肠道功能存在（或部分存在） 但不能经口正常摄食的重症患者 应优先考虑EN，只有EN不可实施时才考虑PN
12Hale Waihona Puke Baidu
一、肠内营养支持的评估
（二）评估供给时机
需要营养支持治疗者首选EN 不能进食者在24~48小时内开始早期EN EN前应评估胃肠道功能 血液体动力学不稳定患者的EN支持
1
一、肠外营养支持的评估
2.评估供给时机
对于NRS-2002≥5分或重度营养不良者，若不能使用 EN，应在入住ICU后尽快使用PN。
不论营养风险高或低的患者，如果单独使用EN7~10天仍 不能达到能量或蛋白需求的60%以上，应考虑使用补充 性肠外营养。
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一、肠外营养支持的评估
3.选择适宜的营养制剂
浓度不高，PN不超过2周的患者。
27
一、肠外营养支持的评估
5.评估供给方式
单瓶输注
每一种营养制剂单独进行输注 目前已不建议采用
全合一输注
把各种营养制剂按照一定的配制 原则充分混合后进行输注 目前推荐的肠胃营养供给方式
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二、肠外营养支持的护理
1.常规护理措施
➢ 妥善固定输注导管，避免自行扯脱导管。 ➢ 正确冲管和封管，保持导管通畅。 ➢ 做好导管穿刺部位护理，避免感染等并发症发生。 ➢ 严格按照国家管理规范和要求配制营养液。 ➢ 进行配制和输注时严格无菌操作。 ➢ 每日更换输注管道，营养液在24小时内输完。 ➢ 使用专用静脉通道输注营养液，避免与给药等通道混用。 ➢ 合理调节输注速度。
不能耐受EN和EN禁忌的重症患者。
肠外营养 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 适应证 的重症患者。
存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感 染、肠梗阻、肠瘘等。
23
一、肠外营养支持的评估
1.评估是否适宜进行肠外营养支持
肠外营养 禁忌证
早期复苏阶段血液动力学不稳定或存在严 重水、电解质与酸碱失衡者。
严重肝功能障碍者。 急性肾功能障碍时存在严重氮质血症者。 严重高血糖尚未控制者。
8
三、危重症患者营养支持目的与原则
（二）原则
1.选择适宜的营养支持时机。 2.控制应激性高血糖。 3.选择适宜的营养支持途径。 4.合理的能量供给。 5.其他：重视营养素的药理作用。
9
第二节 肠内营养支持
目录 危重症患者肠内营养支持的评估 危重症患者肠内营养支持的护理
11
一、肠内营养支持的评估
17
二、肠内营养支持的护理
2.营养支持评定与监测
评估患者营养状态改善情况 监测每日能量和蛋白质平衡状况 观察患者有无不耐受情况 评估患者有无误吸发生 评估患者的胃残留量 按医嘱正确监测血糖
18
二、肠内营养支持的护理
3.并发症观察与护理
感染性并发症 机械性并发症
最常见为吸入性肺炎
黏膜损伤
2
喂养管堵塞
喂养管脱出
19
二、肠内营养支持的护理
3.并发症观察与护理
胃肠道并发症
恶心、呕吐与腹胀 腹泻： EN最常见的
并发症
代谢性并发症
高血糖 低血糖
20
第三节 肠外营养支持
目录 危重症患者肠外营养支持的评估 危重症患者肠外营养支持的护理
22
一、肠外营养支持的评估
1.评估是否适宜进行肠外营养支持
包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生 素和微量元素。
碳水化合物提供机体能量的50%~60%。 脂肪乳提供机体能量的15%~30%。
危重症患者推荐热氮比为（100~150）kcal﹕1g N。
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一、肠外营养支持的评估
4.评估供给途径
经中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN） 经外周静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN） CPN首选锁骨下静脉置管 PPN一般适用于患者病情较轻、营养物质输入量较少、
男性BEE=66.5＋13.7W＋0.5H－6.8A 女性BEE=66.5＋9.6W＋1.7H－4.7A AEE=BEE×AF×IF×TF
1
二、危重症患者的营养状态评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估 2.蛋白质需要量评估 利用氮平衡来评价蛋白质 营养状况及蛋白质的需要量。
氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）－[尿氮量（g/d）＋（3~4）]
危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质，一般需要1.2~2.0g/(kg·d)
1
三、危重症患者营养支持目的与原则
（一）目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。 维持组织器官结构与功能。 改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态。 影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归，改
善临床结局。
一、肠内营养支持的评估
（五）评估供给方式
一次性投给
每次不超过200ml，每天6～8次。
间歇重力输注
借助重力将营养液缓慢滴入胃肠 道内，患者耐受性好。
肠内营养泵输注
适于十二指肠或空肠近端喂养的患 者，是一种理想的EN输注方式。
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二、肠内营养支持的护理
1.常规护理措施
➢ 妥善固定喂养管，避免管道脱落。 ➢ 每日清洁鼻腔，避免出现鼻腔黏膜压力性损伤。 ➢ 做好胃造瘘或空肠造瘘口护理。 ➢ 喂养结束时规范冲管，避免堵塞。 ➢ 根据患者病情和耐受情况合理调整每日喂养次数和速度。 ➢ 现配现用，保证适当的营养液温度。 ➢ 气管插管者体位、气道和口腔管理。 ➢ 高误吸风险和对胃内推注式肠内营养不耐受者使用持续输注。
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一、肠内营养支持的评估
（三）选择适宜的营养制剂
1.氨基酸型制剂 2.短肽型制剂 3.整蛋白型制剂 4.特殊疾病配方制剂
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一、肠内营养支持的评估
（四）评估供给途径 1. 经鼻胃管 2. 经鼻空肠置管 3. 经皮内镜下胃造瘘（PEG） 4. 经皮内镜下空肠造瘘（PEJ） 5. 术中胃/空肠造瘘
急危重症护理学
第十五章 危重患者的营养支持
四川大学华西医院 田永明
第一节 概 述
目录
危重症患者的代谢变化 危重症患者的营养状态评估 危重症患者营养支持的目的与原则
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一、危重症患者的代谢变化
能量消耗增加：与代谢紊乱的程度、持续时间及危
重症程度密切相关。
糖代谢紊乱：主要表现为糖异生增加与胰岛素抵抗。 蛋白质分解代谢加速：可表现为明显的负氮平衡 。 脂肪代谢紊乱：脂肪被动员成为供能物质成分，脂
肪的氧化率增加 。
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二、危重症患者的营养状态评估
（一）营养状态的评估方法
人体测量
生化及 实验室检查
综合营养评定
目前推荐使用NRS2002评分和NUTRIC评分进行营养风险评估。
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二、危重症患者的营养状态评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估 1.能量需要评估 一般患者能量需要量为25～35kcal/（kg·d）
（一）评估是否适宜肠内营养支持
胃肠道功能存在（或部分存在） 但不能经口正常摄食的重症患者 应优先考虑EN，只有EN不可实施时才考虑PN
12Hale Waihona Puke Baidu
一、肠内营养支持的评估
（二）评估供给时机
需要营养支持治疗者首选EN 不能进食者在24~48小时内开始早期EN EN前应评估胃肠道功能 血液体动力学不稳定患者的EN支持
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一、肠外营养支持的评估
2.评估供给时机
对于NRS-2002≥5分或重度营养不良者，若不能使用 EN，应在入住ICU后尽快使用PN。
不论营养风险高或低的患者，如果单独使用EN7~10天仍 不能达到能量或蛋白需求的60%以上，应考虑使用补充 性肠外营养。
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一、肠外营养支持的评估
3.选择适宜的营养制剂
浓度不高，PN不超过2周的患者。
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一、肠外营养支持的评估
5.评估供给方式
单瓶输注
每一种营养制剂单独进行输注 目前已不建议采用
全合一输注
把各种营养制剂按照一定的配制 原则充分混合后进行输注 目前推荐的肠胃营养供给方式
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二、肠外营养支持的护理
1.常规护理措施
➢ 妥善固定输注导管，避免自行扯脱导管。 ➢ 正确冲管和封管，保持导管通畅。 ➢ 做好导管穿刺部位护理，避免感染等并发症发生。 ➢ 严格按照国家管理规范和要求配制营养液。 ➢ 进行配制和输注时严格无菌操作。 ➢ 每日更换输注管道，营养液在24小时内输完。 ➢ 使用专用静脉通道输注营养液，避免与给药等通道混用。 ➢ 合理调节输注速度。
不能耐受EN和EN禁忌的重症患者。
肠外营养 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 适应证 的重症患者。
存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感 染、肠梗阻、肠瘘等。
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一、肠外营养支持的评估
1.评估是否适宜进行肠外营养支持
肠外营养 禁忌证
早期复苏阶段血液动力学不稳定或存在严 重水、电解质与酸碱失衡者。
严重肝功能障碍者。 急性肾功能障碍时存在严重氮质血症者。 严重高血糖尚未控制者。
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三、危重症患者营养支持目的与原则
（二）原则
1.选择适宜的营养支持时机。 2.控制应激性高血糖。 3.选择适宜的营养支持途径。 4.合理的能量供给。 5.其他：重视营养素的药理作用。
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第二节 肠内营养支持
目录 危重症患者肠内营养支持的评估 危重症患者肠内营养支持的护理
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一、肠内营养支持的评估
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二、肠内营养支持的护理
2.营养支持评定与监测
评估患者营养状态改善情况 监测每日能量和蛋白质平衡状况 观察患者有无不耐受情况 评估患者有无误吸发生 评估患者的胃残留量 按医嘱正确监测血糖
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二、肠内营养支持的护理
3.并发症观察与护理
感染性并发症 机械性并发症
最常见为吸入性肺炎
黏膜损伤
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喂养管堵塞
喂养管脱出
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二、肠内营养支持的护理
3.并发症观察与护理
胃肠道并发症
恶心、呕吐与腹胀 腹泻： EN最常见的
并发症
代谢性并发症
高血糖 低血糖
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第三节 肠外营养支持
目录 危重症患者肠外营养支持的评估 危重症患者肠外营养支持的护理
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一、肠外营养支持的评估
1.评估是否适宜进行肠外营养支持
包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生 素和微量元素。
碳水化合物提供机体能量的50%~60%。 脂肪乳提供机体能量的15%~30%。
危重症患者推荐热氮比为（100~150）kcal﹕1g N。
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一、肠外营养支持的评估
4.评估供给途径
经中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN） 经外周静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN） CPN首选锁骨下静脉置管 PPN一般适用于患者病情较轻、营养物质输入量较少、
男性BEE=66.5＋13.7W＋0.5H－6.8A 女性BEE=66.5＋9.6W＋1.7H－4.7A AEE=BEE×AF×IF×TF
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二、危重症患者的营养状态评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估 2.蛋白质需要量评估 利用氮平衡来评价蛋白质 营养状况及蛋白质的需要量。
氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）－[尿氮量（g/d）＋（3~4）]
危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质，一般需要1.2~2.0g/(kg·d)
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三、危重症患者营养支持目的与原则
（一）目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。 维持组织器官结构与功能。 改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态。 影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归，改
善临床结局。