慢性病患者健康管理
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成年人高血压患病率如无本地5年之内的流行 病学调查结果，则采用全国统一的18.8%
国家考核“高血压患者健康管理率”需要进 行校正
国家考核“高血压患者健康管理率”、“规 范管理率”需与当地考核结果进行复核
www.themegallery.com
考考核核结结果果与与存存在在主主要要问问题题
存在的主要问题： 1.对高血压患者健康管理项目的服务规范理解不到位
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告 诉患者出现哪些异常时应立即就诊
服务内容
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括：
高血压患者血压控制率
管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标 人数/已管理的高血压人数×100％ 分子“血压达标”标准： 收缩压＜140mmHg 且 舒张压＜90mmHg
高血压患者健康管理绩效考核
“高血压管理”是指：建档并年内至少随访 过1次的高血压患者
“辖区常住成年人口”数据来源于当地统计 年鉴、公安部门相关资料
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
指标说明
➢已管理的高血压患者，最近一次随访的血压
控制达标人数的比例
➢反映健康管理服务对患者病情控制的效果
数据资料来源
基层医疗卫生机构、其他相关服务 提供机构的高血压患者健康管理档案、 随访记录
有条件的地区，现场随机抽取已管 理的高血压患者，测量血压
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者规范管理率
指标说明
➢已管理的高血压患者，年度内获得符合国家
基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况
➢反映高血压患者健康管理服务的质量 ➢同时，核实高血压患者管理服务的真实性
数据资料来源
高血压患者健康管理档案 随访表 健康管理记录 现场入户调查走访收集的信息
高血压患者健康管理绩效考核
已管理的高血压患者，最近一次随访 的血压控制达标人数的比例，反映健 康管理服务对患者病情控制的效果
数据资料来源
辖区内常住成年人口数， 患病率，高血压患者健康 管理记录、健康管理档案
高血压患者健康管理档案 、随访表、健康管理记录 ，以及现场入户调查走访 收集的信息
基层医疗卫生机构、其他 相关服务提供机构的高血 压患者健康管理档案、随 访记录 有条件的地区，现场随机 抽取已管理的高血压患者 ，测量血压
卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状
服务内容
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或
原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应
的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访
高血压患者健康管理率
高血压患者健康管理率＝年内已管理的高血压人 数/年内辖区内高血压患者总人数×100％
“年内已管理高血压人数”是指：建档并年内 至少随访过1次的高血压患者数
“辖区内高血压患者总人数”估算：辖区常住 成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地 流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （区、市）或全国近期高血压患病率指标）
慢性病患者健康管理
服务对象 辖区内35岁及以上原发高血压患者
服务内容
服务内容
1.35岁以上居民首诊测血压 2.血压异常者复查 3.高危人群每半年至少测1次血压 4.接受生活方式指导
服务内容
对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现 收缩压≥180mmHg 和（或） 舒张压≥110mmHg 意识改变……等危急情况 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区
高血压患者健康管理绩效考核
指标名称
3.7.1 高 血压患者 健康管理 率
考核对象
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
3.7.2 高 血压患者 规范管理 率
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
4.2.1 高 血压患者 血压控制 率
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
指标说明
35岁及以上原发性高血压患者，按照 国家基本公共卫生服务规范要求，年 度内已获得健康管理的人数比例，反 映高血压患者健康管理服务的数量 已管理的高血压患者，年度内获得符 合国家基本公共卫生服务规范要求的 健康服务的情况，反映高血压患者健 康管理服务的质量 同时，核实高血压患者管理服务的真 实性
年月 日
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
内容包括：随访日期与方式；症状、体征与生活方 式指导；辅助检查*；服药依从性、药物不良反应 与此次随访分类以及用药情况、转诊；下次随访日 期与医生签名等13项（若干小项）
高血压患者规范管理率
高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 分子“按照规范要求管理”： ①随访次数与方式符合国家规范要求 ②随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写 完整、正确 ③分类干预措施符合国家规范要求 ④进行年度健康体检，体检内容及记录正确、完整 ⑤不包括经核查不真实的档案
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者健康管理率
指标说明
➢35岁及以上原发性高血压患者，按照国家
基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得 健康管理的人数比例
➢反映高血压患者健康管理服务的数量
数据资料来源
辖区内常住成年人口数 高血压患病率 高血压患者健康管理记录 健康管理档案
高血压患者健康管理绩效考核
体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、
胸围、皮肤、浅表淋巴结等常规体格检查
心脏、肺部、腹部等常规体格检查
对口腔、视力、听力和运动功能等进行
粗测判断Leabharlann Baidu
没有辅助
具体内容参照《城乡居民健康档案管理 检查要求
服务规范》健康体检表
附件
姓名：
随访日期 随访方式
……
高血压患者随访服务记录表
编号 □□□-□□□□□
年月 日
国家考核“高血压患者健康管理率”需要进 行校正
国家考核“高血压患者健康管理率”、“规 范管理率”需与当地考核结果进行复核
www.themegallery.com
考考核核结结果果与与存存在在主主要要问问题题
存在的主要问题： 1.对高血压患者健康管理项目的服务规范理解不到位
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告 诉患者出现哪些异常时应立即就诊
服务内容
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括：
高血压患者血压控制率
管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标 人数/已管理的高血压人数×100％ 分子“血压达标”标准： 收缩压＜140mmHg 且 舒张压＜90mmHg
高血压患者健康管理绩效考核
“高血压管理”是指：建档并年内至少随访 过1次的高血压患者
“辖区常住成年人口”数据来源于当地统计 年鉴、公安部门相关资料
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
指标说明
➢已管理的高血压患者，最近一次随访的血压
控制达标人数的比例
➢反映健康管理服务对患者病情控制的效果
数据资料来源
基层医疗卫生机构、其他相关服务 提供机构的高血压患者健康管理档案、 随访记录
有条件的地区，现场随机抽取已管 理的高血压患者，测量血压
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者规范管理率
指标说明
➢已管理的高血压患者，年度内获得符合国家
基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况
➢反映高血压患者健康管理服务的质量 ➢同时，核实高血压患者管理服务的真实性
数据资料来源
高血压患者健康管理档案 随访表 健康管理记录 现场入户调查走访收集的信息
高血压患者健康管理绩效考核
已管理的高血压患者，最近一次随访 的血压控制达标人数的比例，反映健 康管理服务对患者病情控制的效果
数据资料来源
辖区内常住成年人口数， 患病率，高血压患者健康 管理记录、健康管理档案
高血压患者健康管理档案 、随访表、健康管理记录 ，以及现场入户调查走访 收集的信息
基层医疗卫生机构、其他 相关服务提供机构的高血 压患者健康管理档案、随 访记录 有条件的地区，现场随机 抽取已管理的高血压患者 ，测量血压
卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状
服务内容
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或
原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应
的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访
高血压患者健康管理率
高血压患者健康管理率＝年内已管理的高血压人 数/年内辖区内高血压患者总人数×100％
“年内已管理高血压人数”是指：建档并年内 至少随访过1次的高血压患者数
“辖区内高血压患者总人数”估算：辖区常住 成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地 流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省 （区、市）或全国近期高血压患病率指标）
慢性病患者健康管理
服务对象 辖区内35岁及以上原发高血压患者
服务内容
服务内容
1.35岁以上居民首诊测血压 2.血压异常者复查 3.高危人群每半年至少测1次血压 4.接受生活方式指导
服务内容
对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现 收缩压≥180mmHg 和（或） 舒张压≥110mmHg 意识改变……等危急情况 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区
高血压患者健康管理绩效考核
指标名称
3.7.1 高 血压患者 健康管理 率
考核对象
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
3.7.2 高 血压患者 规范管理 率
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
4.2.1 高 血压患者 血压控制 率
基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
指标说明
35岁及以上原发性高血压患者，按照 国家基本公共卫生服务规范要求，年 度内已获得健康管理的人数比例，反 映高血压患者健康管理服务的数量 已管理的高血压患者，年度内获得符 合国家基本公共卫生服务规范要求的 健康服务的情况，反映高血压患者健 康管理服务的质量 同时，核实高血压患者管理服务的真 实性
年月 日
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □
内容包括：随访日期与方式；症状、体征与生活方 式指导；辅助检查*；服药依从性、药物不良反应 与此次随访分类以及用药情况、转诊；下次随访日 期与医生签名等13项（若干小项）
高血压患者规范管理率
高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 分子“按照规范要求管理”： ①随访次数与方式符合国家规范要求 ②随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写 完整、正确 ③分类干预措施符合国家规范要求 ④进行年度健康体检，体检内容及记录正确、完整 ⑤不包括经核查不真实的档案
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者健康管理率
指标说明
➢35岁及以上原发性高血压患者，按照国家
基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得 健康管理的人数比例
➢反映高血压患者健康管理服务的数量
数据资料来源
辖区内常住成年人口数 高血压患病率 高血压患者健康管理记录 健康管理档案
高血压患者健康管理绩效考核
体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、
胸围、皮肤、浅表淋巴结等常规体格检查
心脏、肺部、腹部等常规体格检查
对口腔、视力、听力和运动功能等进行
粗测判断Leabharlann Baidu
没有辅助
具体内容参照《城乡居民健康档案管理 检查要求
服务规范》健康体检表
附件
姓名：
随访日期 随访方式
……
高血压患者随访服务记录表
编号 □□□-□□□□□
年月 日