甲状腺疾病分类-甲状腺疾病诊断

甲状腺外科
Thyroid Surgery
甲状腺疾病特点 甲状腺疾病分类 甲状腺常见疾病特征 甲状腺疾病诊断方法 甲状腺疾病外科治疗
甲状腺疾病特点
女性青年多见 肿块为主诉 手术要求高 预后好
炎症除外
无症状 炎症 甲亢除外
并发症严重
甲状腺癌
甲状腺疾病分类
炎症
急性 亚急性 慢性
缺碘 弥漫性 结节性 肿瘤 腺瘤 癌 机能亢进 原发
复发 <5% 保留残腺 3~5g 5%~10%
恶性突眼症
保护眼睛 服 T4 6m
眼眶减压术
避光 69%改善
垂体深X线照射
The end
2009.
隐匿型
典型Basedow三联症
甲 亢 合 并 重 症 肌 无 力
右 眼 睑 下 垂
甲 亢 合 并 胫 前 粘 液 水 肿
甲 状 腺 粘 蛋 白 沉 积 症
皮 肤 酸 性 粘 多 糖 皮 增 厚 加
粗 韧
自 身 免 疫 性 改 变
局部黏液水肿—— 斑块状结节
突眼
甲 亢 三 联 征
杵状指
胫前黏液水肿
甲状腺癌颈淋巴结转移
右 侧 颈 交 感 神 经 瘫 痪
眼 球 陷 没 瞳 孔 缩 小 上 睑 下 垂 汗 闭
Horner氏综合病征
左 侧 甲 状 腺 癌
不 能 模 到 颈 总 动 脉 的 搏 动
Berry氏病征
甲状腺机能亢进症（GD） 影响多系统
循环型 胃肠型 神经肌病型
进行性加重 20%不典型
Tg 升高 CT（calcitonin)升高（髓样癌）
Horner’ sign Berry’ sign
dysphagia
3D症状 dysphonia dyspnea 根治性手术切除
吞咽困难
发音困难 呼吸困难
颈淋巴结肿大 40%~60%
右 甲 状 腺 癌
甲状腺未分化癌 肺转移 术后半月死亡
左 侧 甲 状 腺 癌 颈 淋 巴 结 转 移
自主高功能腺瘤
Autonomously functioning thyroid adenoma
继发
GraБайду номын сангаасes Plummer
甲状腺常见疾病特征
急性化脓性甲状腺炎 单纯AST和甲状腺肿炎 局部炎症征 全身中毒症
抗生素治疗 7~10 d
脓肿形成
切开引流
亚急性非化脓性甲状腺炎
甲状腺肿痛
头颈放射痛
不规则发热 血沉增快
右 侧 甲 状 腺 瘤
右 侧 甲 状 腺 腺 瘤
131 I
扫描图
甲亢
131I
扫描图
High Function
Hot Cold
Nodule
Graves病 Plummer病
原发甲亢
Primary hyperthyroidism
继发甲亢 toxic multi-nodular goiter
AFTN
Basedow三联症（1840）
甲状腺弥漫性肿大
高甲状腺素血症 Graves’ 眼征（1835）
甲状腺弥漫性肿大
轻压甲状腺肿 喘鸣 气管已被包围 Kocher氏测验 震颤 甲状腺震颤 听诊 收缩期杂音
甲亢－ 颈部
Kocher氏测验
喘鸣
甲状腺震颤
高甲状腺素血症
高代谢率 高血流动力
多食 易饿 消瘦 怕热 多汗 心率快 脉压宽 心律紊乱
1909年 Kocher (瑞士伯尔尼大学)
死亡率 0.5%
诺贝尔奖
甲状腺外科先驱
Kocher手术原则
轻巧 精细的操作
保留甲状旁腺
辨认喉返神经 甲状腺次全切除
1923年 Plummer 碘液 甲亢死亡率 10% 1941年 Hertz
131I
术前准备 1% 100万例
治疗甲亢
1943年Astwood 硫脲嘧啶
胸 骨 后 甲 状 腺 肿
上 胸 壁 静 脉 曲 张 压 迫 征
CT
胸骨后甲状腺肿
胸骨后甲状腺肿
胸骨后甲状腺肿切除术后
甲状腺腺瘤
甲状腺单发结节
光滑 质弹
恶变 10 % ~25% 毒化 20%
超声波检查
囊 < 3cm 手术治疗
BUS
抽穿注药
右 侧 甲 状 腺 腺 瘤
甲状腺癌
甲状腺结节
欠光滑 质硬
突 眼 性 甲 状 腺 肿
突 眼 性 甲 亢
甲 亢 突 眼 三 征
上 眼 睑 退 缩 眼 裂 开 大
Stellway氏病征
原 发 性 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 突 眼
Von Graefe氏病征
上睑退缩 上睑迟落
Moebius氏病征
视近物两眼不能集合
良性突眼
恶 性 突 眼
恶 性 突 眼 症
窒息
死亡
搐搦
甲状旁腺
损伤 缺血
功能低下
骨饥饿
低钙血症 搐搦
200mmHg
搐 搦
助 产 士 手
5分钟
喉上神经损伤
内支 外支
呛水 斜坡进食
低调 少说话
喉返神经损伤
支配内收肌 前支 声带外展 一侧 声嘶 双侧 失音 后支 支配外展肌
声带内收 一侧 无症状 双侧 窒息
甲低与复发（反相关） 甲低 25%~30%
高敏感性 血清甲功检测
手脚震颤 喜怒无常 T3 T4 FT3 FT4 TSH
Graves’ 眼征
TSH 眼睑肌收缩 眼裂大 Stellwag征
眼肌麻痹 OIg
眼病性免疫球蛋白
突眼
瞳孔大
Graefe征 Mobius征
眼球后增生
甲亢－ 眼症
轻 度 突 眼 检 查 法
原 发 性 甲 状 腺 机 能 亢 进 症
甲状腺病理学检查
针吸细胞学检查（FNAC） Fine needle aspiration cytology
组织学切片检查(biopsy)
甲状腺疾病外科治疗
历史回顾 局部解剖 术前准备 手术适应症 外科治疗 手术原则
术后并发症
历史回顾
952年 Albucasis 首术成功
死亡率 > 50% 无人问津
阻滞靶组织对甲状腺素反应
哮喘 心传导阻滞及妊娠禁用
手术原则
良好麻醉
操作精细 畅通引流
解剖清晰
完善止血 严密监护
术后并发症
危象－36h内 高热 速脉 烦躁 降温 降心率 镇静 三冰敷 心得安 加床栏
呼吸道梗阻
血肿 气管受压 喉返N损伤 气管插管 喉头水肿 气管软化塌陷
呼吸道梗阻
气管切开
获救
呼吸困难
角 膜 充 血 水 肿
原发性甲状腺机能亢进症（无突眼）
结 节 性 甲 状 腺 肿 继 发 甲 亢
无 突 眼
甲状腺疾病 诊断方法
甲状腺形态学检查 甲状腺功能检查
甲状腺自身抗体检查 甲状腺病理学检查
甲状腺形态学检查
临床触诊 大小 形态 性质 同位素扫描 冷 热 凉 温
BUS 囊实 包膜 钙化 血流
1972年 Hedley 心得安
治疗甲亢
术前准备
1997年Huscher 内镜甲状腺切除术
甲亢治疗三法并存至今60多年
内科 安全有效 疗程长 易复发
131I
显效 癌变 甲减 突眼加重
手术 见效快 并发症严重
局部解剖
甲 状 腺
甲状腺及甲状旁腺
甲状旁腺
甲 状 腺 动 脉
甲 状 腺 静 脉
前面观
前面观
后面观
喉上神经与喉返神经
左侧纵隔
后面观
手术适应症
·恶性 ·毒性
·单发
甲状腺结节
·胸骨后
·较大
·甲状腺肿大明显的GD
手术术式
· 甲状腺结节摘除术
· 甲状腺腺叶切除术
部分 次全 近全 全
· 根治性颈淋巴结清扫术
· 胸骨后甲状腺切除术
· 甲状腺微创切除术
术前准备
复方碘溶液（Lugol’s Sol） 2w 抗甲状腺药物 3m 心得安快速准备 一周
自主性高功能性甲状腺结节
Autonomously functioning thyroid nodule
BUS
甲状腺功能检查
BMR=P+A-111(%)
摄 131I 率 能力 速度
血清甲状腺激素测定
T4 T3 FT4 FT3
血清促甲状腺激素测定
TSH
甲状腺自身抗体检查
TGA TMAb Anti-TPO TSAb
桥 本 氏 病
甲 状 腺 功 能 减 退
慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎
单纯性缺碘性甲状腺肿
甲状腺弥大 甲状腺结节
青春期甲状腺肿 地甲病 (endomic goiter)
压迫征 35% 恶变 9.6% 毒化 3%
< 20岁
手术指征 内科治疗
压迫症状 胸骨后 甲亢 癌
巨 大 甲 状 腺 肿
甲状腺功能分离
爬行性 自愈性 复发性 皮质激素治疗
疼痛缓解 肿块消失 血沉正常
桥本氏甲状腺炎(Hashimoto)
自身免疫性 甲状腺弥大
甲状腺慢性炎症
蝴蝶样（butterfly)
无症状
甲亢
甲减
TGA MCA = Anti-TPO TSH T3 T4 FT3 FT4
激素治疗
levo-thyroxin