心力衰竭诊治最新进展
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⑴ 交感神经（SNS）兴奋 ⑵肾素－血管紧张素系统（RAAS） ⑶ 多种细胞因子参与 心肌重塑 心肌重塑
心肌重塑
血管紧张素Ⅱ
心脏交感神经活性↑
β1受体
β2受体
α1受体
心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化 血管收缩 心室重塑
Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action
⒉心肌重塑的机制——神经激素激活
（ Neurohormonal Activation）
神经内分泌（细胞因子）系统的激活对心肌重塑起关键 的促发作用，该系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重
心肌损伤和心功能恶化。心功能恶化又进一步激活神经内分
泌（细胞因子），形成恶性循环。
⒉心肌重塑的机制——神经激素激活 （ Neurohormonal Activation）
⒊“细胞因子作用失衡” 学说
• 心衰时神经激素和细胞因子对心脏和循环产生直接的毒害作 用，心肌损伤后细胞因子的连锁激动能对心脏血流动力学及 后期的心室重塑产生重要影响。有学者提出了心力衰竭发病 的“细胞因子假说”,认为ＣＨＦ病人存在细胞因子网络的平
衡紊乱 ,其错综复杂的调控机制可能参与ＣＨＦ的发生和发
心力衰竭诊治
——最新进展——
一、心力衰竭的流行病学、分类
(a) 10 心力衰竭的患病率(%) 8
随年龄增加心力衰竭的患病率和发 (b) 生率
100 新发心力衰竭的发生率(%) 90 80 70 60 50 40 30 20
男人 女人
6
4 2
10
0 45-5455-6465-74 85-94 75-84 年龄(岁)
Lung
etc.
Receptor
Vascular contraction
（二）心衰发病机制的最新进展
• “血管内皮损伤”学说
• ”心脏β3/β1受体失衡”学说
• “细胞因子作用失衡”学说
• “心肌代谢障碍” 学说
• “心肌细胞钙通道异常”学说
⒈“血管内皮损伤”学说
大量研究均表明CHF病程中血浆内皮素（ET）水 平升高、心肌组织中内皮素-1（ET-1）水平明显升
部分代偿 CHF心功能
CHF失代偿
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加
心衰时：
肾血流量减少 交感神经兴奋↑肾血管收缩↑ → 肾缺血
肾素分泌增加
血管紧张素Ⅱ 生成增加
醛固酮↑
醛固酮生成增加的效应
水钠潴留，容量负荷增加。 血管收缩，阻力负荷增加。 促进NE活性，刺激血管加压素释放。 排钾增加，心肌细胞失钾。 促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成 胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理 性左室肥厚，心脏舒张功能下降。 促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。 心脏舒张功能受损。
Angiotensinogen
Renin ingibitors Renin
Liver etc.
Kidney
etc.
Angiotensin Ⅰ ACE Inhibitors Angiotensin Ⅱ
Angiotension II Receptor antangonists
Angiotensin converting enzyme (ACE)
⑴抗RAS药物—ACEI和ARB
ACEI——心衰治疗的基石。
ACEI可显著降低左室收缩功能
异常,慢性心衰,冠心病患者总死
亡率,早期应用效果更佳。
ACEI 的 应 用
• 研究发现，心衰细胞的L型钙通道活动没有明显异常，但其L 型钙通道触发产生的钙瞬变幅度显著下降，时程显著延长。 他对单个耦联位点进行的测定表明，L型钙通道触发 ryanodine受体产生钙火花的潜伏期显著延长。
• 由于L型钙通道开放时间有限，潜伏期延长就意味着两分子间 耦联概率下降，其中触发失败的耦联单位仍可为后继的L型钙 通道开放所触发，从而产生钙释放的去同步化。
二、心衰发病机制
㈠现代观点 ㈡最新进展
㈠心衰发病机制的现代观点
－心肌重塑学说
Ventricular Remodeling
20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰 竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。
⒈心肌重塑（remodeling）定义
心肌重塑是由一系列复杂的分子和细 胞机制导致的心肌结构、功能和表型 的变化。这些变化包括： ①病理性心肌细胞肥大伴胚胎性基因再 表达， ②心肌细胞的凋亡与坏死， ③细胞外基质过度沉积或降解增加。 临床表现为心肌质量、心室容量增加 和心室形状的改变（横径增加呈球状
0
40-49 50-5960-69 70-7980-89 年龄(岁)
心衰的分类
⒈按发生部位分类：
左心衰（left heart failure) 右心衰（right heart failure) 全心衰（whole heart failure）
⒉按发生速度分类
急性心衰（acute heart failure)
血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素） 左西孟旦
血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴胺、米力农、 左胺）
反应良好 病情稳定，开始利尿剂、 ACEi/ARB，B阻滞剂 2009ACC/AHA心力衰竭指南
反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持 考虑肺动脉导管(PAC)
2006年 最 新 分 期
美国心脏学会和心脏病协会（AHA／ACC）2006年修订了慢性 心衰诊断与治疗指南。指南在沿用纽约心功能分级的基础上，将病 程分为ABCD 4期。
A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病， 也无心衰症状； B期：有器质性心脏病，但无心衰症状； C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状； D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。
心脏局部RAAS:
心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换 酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加, 加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心 肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降, 加重心力衰竭.
RAAS与心力衰竭
血管紧张素原 肾素 旁路
血管紧张素 I
ACE
血管紧张素 II
AT1
AT2
醛固酮↑ 水钠潴留 心肌纤维化
⑵介导心肌重塑
现已证明ET受体存在于心肌细胞、成纤维细胞和
内皮细胞。ET1亦能以自分泌和旁分泌的形式介
导心肌重塑。在大鼠心肌细胞培养模型，ET1可
引起心肌细胞肥大、胚胎基因再表达。重塑心肌 中ET1和它的受体上调。
⒉“心脏β3/β1受体失衡”学说 • β受体阻滞剂能明显减轻本病症状并提高生存率， 但临床上并非所有病人都能从中受益。究其原因， 有人怀疑是由于仅对β1、β2受体有选择性，β3受 体通路未阻断，造成充血性心衰加重。研究结果表 明，心肌细胞中存在β3受体。 • β3受体的表达在衰竭心脏比非衰竭心脏明显增高， 衰竭心脏β1受体水平下降及β3受体水平增高可导 致心功能降低，它们的变力性效应失衡可能是心力 衰竭发生的基础。这一研究结果有助于为临床应用 β3受体拮抗剂防治充血性心衰提供指导。
展。 • 在心力衰竭中已被证实有两大类细胞因子,即第一类血管收缩 的细胞因子如内皮素,第二类即血管减压的前炎性细胞因子包 括肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6等。
⒋“心肌代谢障碍” 学说
⑴胰岛素抵抗与心衰
胰岛素抵抗导致心衰:胰岛素敏感性的标准差每减少一个单
位，心衰的危险性大约增加三分之一。
心衰的代谢表现类似于饥饿，肝脏生酮作用增 强，血浆酮体升高。 引发胰岛素抵抗，减少心脏 能量供应，导致心肌收缩功能障碍。
⒌“心肌细胞钙通道异常”学说
⑴心肌细胞“钙漏”学说
正常情况下肾上腺素促进钙离子释放增强心肌收缩，而 在心衰时，肾上腺素导致钙离子通道过度刺激，成为“钙 漏”，即钙离子从心肌细胞大量丢失，由于钙离子减少，心 肌收缩能力越来越差，心脏依然呈衰竭状态，成为恶性循环。
2 慢性心衰现代治疗的流程
3 慢性心衰现代分期治疗
Treatment Approach for the Patient with Heart Failure
4.现代治疗的重点
现代观点认为心衰发生的病理生理机制主要有 两大因素，即神经内分泌细胞因子系统被激活， 及由此导致的心室发生重构，肾素—血管紧张 素— 醛固酮系统（ RAAS ）激活是造成心力衰竭 恶性循环的主要因素之一因此，当代治疗心力衰 竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重 塑。
这些发现的现实意义在于用药物阻滞过度刺激状态的钙 通道，防止“钙漏”发生。Beta受体阻滞剂就可以通过阻止 钙通道的过度刺激而改善心肌收缩功能。研究人员正在大力 探讨直接作用于钙通道的药物及药物治疗的新的靶分子。
⑵心肌细胞“钙释放不同步”学说
• 当心肌细胞兴奋时，细胞膜上电压依赖性L型钙通道被激活， 其产生的钙内流，激活了肌质网钙释放通道（又叫ryanodine 受体）产生钙火花，而大量钙火花总和产生了钙瞬变，从而 启动心肌细胞收缩过程。
【长期策略和目标】适用于无症状心衰和慢性心衰。
• 针对神经激素激活机制和心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展。
•
改善症状、提高生活质量，降低心死亡率和住院率。
根据收缩压决定急性心力衰治疗 策略 吸氧／NIV呼吸机
袢利尿剂/扩血管 临床评估
SBP>100mmHg
SBP90-100mmHg
SBP<90mmHg
神经内分泌过度激活的恶性循环
心腔扩张 前负荷↑ 心肌损害 心排出量↓ 心肌肥厚
后负荷↑
钠水潴留↑
SNS↑ RAAS↑ AVP ↑
外周阻力↑
1. 交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加
心衰时：
血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少 氧饱和度降低，CO2浓度增高，颈动脉窦化学感受器 兴奋性增加 肾素-血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚 胺的外周效应
慢性心衰（chronic heart failure)
3.按发病机制分类
舒张性衰竭：发生早，恢复晚 收缩性衰竭：心肌变性，坏死 混合性心力衰竭
４.按病情严重程度分类：
⑴轻度(心功能Ⅰ级或Ⅱ级)； ⑵中度(心功能Ⅲ级)； ⑶重度(心功能Ⅳ级)。
５.按心输出量分类
低输出量型（low output heart failure) 高输出量型（high output heart failure): (甲亢、严重贫血、妊娠、)。
3.精氨酸血管加压素(AVP)的作用
心衰时，AVP分泌增加。AVP的抗利 尿和外周血管收缩作用导致水钠潴留和 心室后负荷增高。血浆AVP浓度与血浆 肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负 相关。改善全身血流动力学的治疗措施 能抑制AVP分泌，促进利尿。
4. 内皮素水平增加
• 血管内皮受损 • 血小板聚集激活 • 血管加压素↑ • 白介素—2
促进血管加压素分泌
去甲肾上腺素↑ 内皮素水平↑
促进醛固酮分泌增加
三、心衰的治疗方法
㈠现代观点
㈡最新进展
（一）现代心衰治疗的策略
【短期策略和目标】适用于急性心衰和慢性心衰急性发作
• 针对心衰的血流动力学机制，迅速纠正恶化的血流动力学，
提高心搏出量，减轻体、肺循环淤血。强心利尿 • 改善临床症状，降低急性期死亡率，改善近期预后。
⑵能量饥饿与心衰
高能物质缺乏 高能磷酸物质缺乏导致心衰,早期从心脏手术 或移植时获得的有限人体心肌活检标本观察显示，衰竭心脏 的ATP水平较对照者低30％。
⑵能量饥饿与心衰
能量储备减少
磷酸肌酸（PCr）是心脏能源储备物质之一。 研究发现无论何种原因引起的心衰，PCr水平大约 降低70％。同对照组相比，压力负荷过重引起的左 室肥厚（LVH）患者以及合并心衰的患者，心脏中 的PCr/ATP比值大约降低30％。 酮体生成增加
高同时伴有心肌中内皮素受体（ETA）密度升高，
主要产生两种不利的生物学效应：
⑴促进血管收缩
ET其缩血管活性约为AngII的10倍，促进血管收缩
增加血管张力。在CHF患者中，容量血管收缩导致
回心血量增加，心脏前负荷加重，而动脉收缩导致 后负荷加重，引起CHF患者血流动力学进一步恶化
⒈“血管内皮损伤”学说
中枢兴奋↑ 中枢抑制↓
交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加
儿茶酚胺类物质增多的正负效应
激活肾素血管紧张素系统 血管加压素分泌增加 导致心肌坏死（细胞内 Ca++超载） 血管收缩,后负荷增加 心肌重塑 β受体信号传递减敏 心肌耗氧增加 心律失常
心肌收缩力增加 动脉收缩维持血压 静脉收缩维持心室充盈 肾血管收缩减少水钠排出
心肌重塑
血管紧张素Ⅱ
心脏交感神经活性↑
β1受体
β2受体
α1受体
心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化 血管收缩 心室重塑
Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action
⒉心肌重塑的机制——神经激素激活
（ Neurohormonal Activation）
神经内分泌（细胞因子）系统的激活对心肌重塑起关键 的促发作用，该系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重
心肌损伤和心功能恶化。心功能恶化又进一步激活神经内分
泌（细胞因子），形成恶性循环。
⒉心肌重塑的机制——神经激素激活 （ Neurohormonal Activation）
⒊“细胞因子作用失衡” 学说
• 心衰时神经激素和细胞因子对心脏和循环产生直接的毒害作 用，心肌损伤后细胞因子的连锁激动能对心脏血流动力学及 后期的心室重塑产生重要影响。有学者提出了心力衰竭发病 的“细胞因子假说”,认为ＣＨＦ病人存在细胞因子网络的平
衡紊乱 ,其错综复杂的调控机制可能参与ＣＨＦ的发生和发
心力衰竭诊治
——最新进展——
一、心力衰竭的流行病学、分类
(a) 10 心力衰竭的患病率(%) 8
随年龄增加心力衰竭的患病率和发 (b) 生率
100 新发心力衰竭的发生率(%) 90 80 70 60 50 40 30 20
男人 女人
6
4 2
10
0 45-5455-6465-74 85-94 75-84 年龄(岁)
Lung
etc.
Receptor
Vascular contraction
（二）心衰发病机制的最新进展
• “血管内皮损伤”学说
• ”心脏β3/β1受体失衡”学说
• “细胞因子作用失衡”学说
• “心肌代谢障碍” 学说
• “心肌细胞钙通道异常”学说
⒈“血管内皮损伤”学说
大量研究均表明CHF病程中血浆内皮素（ET）水 平升高、心肌组织中内皮素-1（ET-1）水平明显升
部分代偿 CHF心功能
CHF失代偿
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加
心衰时：
肾血流量减少 交感神经兴奋↑肾血管收缩↑ → 肾缺血
肾素分泌增加
血管紧张素Ⅱ 生成增加
醛固酮↑
醛固酮生成增加的效应
水钠潴留，容量负荷增加。 血管收缩，阻力负荷增加。 促进NE活性，刺激血管加压素释放。 排钾增加，心肌细胞失钾。 促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成 胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理 性左室肥厚，心脏舒张功能下降。 促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。 心脏舒张功能受损。
Angiotensinogen
Renin ingibitors Renin
Liver etc.
Kidney
etc.
Angiotensin Ⅰ ACE Inhibitors Angiotensin Ⅱ
Angiotension II Receptor antangonists
Angiotensin converting enzyme (ACE)
⑴抗RAS药物—ACEI和ARB
ACEI——心衰治疗的基石。
ACEI可显著降低左室收缩功能
异常,慢性心衰,冠心病患者总死
亡率,早期应用效果更佳。
ACEI 的 应 用
• 研究发现，心衰细胞的L型钙通道活动没有明显异常，但其L 型钙通道触发产生的钙瞬变幅度显著下降，时程显著延长。 他对单个耦联位点进行的测定表明，L型钙通道触发 ryanodine受体产生钙火花的潜伏期显著延长。
• 由于L型钙通道开放时间有限，潜伏期延长就意味着两分子间 耦联概率下降，其中触发失败的耦联单位仍可为后继的L型钙 通道开放所触发，从而产生钙释放的去同步化。
二、心衰发病机制
㈠现代观点 ㈡最新进展
㈠心衰发病机制的现代观点
－心肌重塑学说
Ventricular Remodeling
20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰 竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。
⒈心肌重塑（remodeling）定义
心肌重塑是由一系列复杂的分子和细 胞机制导致的心肌结构、功能和表型 的变化。这些变化包括： ①病理性心肌细胞肥大伴胚胎性基因再 表达， ②心肌细胞的凋亡与坏死， ③细胞外基质过度沉积或降解增加。 临床表现为心肌质量、心室容量增加 和心室形状的改变（横径增加呈球状
0
40-49 50-5960-69 70-7980-89 年龄(岁)
心衰的分类
⒈按发生部位分类：
左心衰（left heart failure) 右心衰（right heart failure) 全心衰（whole heart failure）
⒉按发生速度分类
急性心衰（acute heart failure)
血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素） 左西孟旦
血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴胺、米力农、 左胺）
反应良好 病情稳定，开始利尿剂、 ACEi/ARB，B阻滞剂 2009ACC/AHA心力衰竭指南
反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持 考虑肺动脉导管(PAC)
2006年 最 新 分 期
美国心脏学会和心脏病协会（AHA／ACC）2006年修订了慢性 心衰诊断与治疗指南。指南在沿用纽约心功能分级的基础上，将病 程分为ABCD 4期。
A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病， 也无心衰症状； B期：有器质性心脏病，但无心衰症状； C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状； D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。
心脏局部RAAS:
心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换 酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加, 加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心 肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降, 加重心力衰竭.
RAAS与心力衰竭
血管紧张素原 肾素 旁路
血管紧张素 I
ACE
血管紧张素 II
AT1
AT2
醛固酮↑ 水钠潴留 心肌纤维化
⑵介导心肌重塑
现已证明ET受体存在于心肌细胞、成纤维细胞和
内皮细胞。ET1亦能以自分泌和旁分泌的形式介
导心肌重塑。在大鼠心肌细胞培养模型，ET1可
引起心肌细胞肥大、胚胎基因再表达。重塑心肌 中ET1和它的受体上调。
⒉“心脏β3/β1受体失衡”学说 • β受体阻滞剂能明显减轻本病症状并提高生存率， 但临床上并非所有病人都能从中受益。究其原因， 有人怀疑是由于仅对β1、β2受体有选择性，β3受 体通路未阻断，造成充血性心衰加重。研究结果表 明，心肌细胞中存在β3受体。 • β3受体的表达在衰竭心脏比非衰竭心脏明显增高， 衰竭心脏β1受体水平下降及β3受体水平增高可导 致心功能降低，它们的变力性效应失衡可能是心力 衰竭发生的基础。这一研究结果有助于为临床应用 β3受体拮抗剂防治充血性心衰提供指导。
展。 • 在心力衰竭中已被证实有两大类细胞因子,即第一类血管收缩 的细胞因子如内皮素,第二类即血管减压的前炎性细胞因子包 括肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6等。
⒋“心肌代谢障碍” 学说
⑴胰岛素抵抗与心衰
胰岛素抵抗导致心衰:胰岛素敏感性的标准差每减少一个单
位，心衰的危险性大约增加三分之一。
心衰的代谢表现类似于饥饿，肝脏生酮作用增 强，血浆酮体升高。 引发胰岛素抵抗，减少心脏 能量供应，导致心肌收缩功能障碍。
⒌“心肌细胞钙通道异常”学说
⑴心肌细胞“钙漏”学说
正常情况下肾上腺素促进钙离子释放增强心肌收缩，而 在心衰时，肾上腺素导致钙离子通道过度刺激，成为“钙 漏”，即钙离子从心肌细胞大量丢失，由于钙离子减少，心 肌收缩能力越来越差，心脏依然呈衰竭状态，成为恶性循环。
2 慢性心衰现代治疗的流程
3 慢性心衰现代分期治疗
Treatment Approach for the Patient with Heart Failure
4.现代治疗的重点
现代观点认为心衰发生的病理生理机制主要有 两大因素，即神经内分泌细胞因子系统被激活， 及由此导致的心室发生重构，肾素—血管紧张 素— 醛固酮系统（ RAAS ）激活是造成心力衰竭 恶性循环的主要因素之一因此，当代治疗心力衰 竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重 塑。
这些发现的现实意义在于用药物阻滞过度刺激状态的钙 通道，防止“钙漏”发生。Beta受体阻滞剂就可以通过阻止 钙通道的过度刺激而改善心肌收缩功能。研究人员正在大力 探讨直接作用于钙通道的药物及药物治疗的新的靶分子。
⑵心肌细胞“钙释放不同步”学说
• 当心肌细胞兴奋时，细胞膜上电压依赖性L型钙通道被激活， 其产生的钙内流，激活了肌质网钙释放通道（又叫ryanodine 受体）产生钙火花，而大量钙火花总和产生了钙瞬变，从而 启动心肌细胞收缩过程。
【长期策略和目标】适用于无症状心衰和慢性心衰。
• 针对神经激素激活机制和心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展。
•
改善症状、提高生活质量，降低心死亡率和住院率。
根据收缩压决定急性心力衰治疗 策略 吸氧／NIV呼吸机
袢利尿剂/扩血管 临床评估
SBP>100mmHg
SBP90-100mmHg
SBP<90mmHg
神经内分泌过度激活的恶性循环
心腔扩张 前负荷↑ 心肌损害 心排出量↓ 心肌肥厚
后负荷↑
钠水潴留↑
SNS↑ RAAS↑ AVP ↑
外周阻力↑
1. 交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加
心衰时：
血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动减少 氧饱和度降低，CO2浓度增高，颈动脉窦化学感受器 兴奋性增加 肾素-血管紧张素系统激活，加强交感神经受儿茶酚 胺的外周效应
慢性心衰（chronic heart failure)
3.按发病机制分类
舒张性衰竭：发生早，恢复晚 收缩性衰竭：心肌变性，坏死 混合性心力衰竭
４.按病情严重程度分类：
⑴轻度(心功能Ⅰ级或Ⅱ级)； ⑵中度(心功能Ⅲ级)； ⑶重度(心功能Ⅳ级)。
５.按心输出量分类
低输出量型（low output heart failure) 高输出量型（high output heart failure): (甲亢、严重贫血、妊娠、)。
3.精氨酸血管加压素(AVP)的作用
心衰时，AVP分泌增加。AVP的抗利 尿和外周血管收缩作用导致水钠潴留和 心室后负荷增高。血浆AVP浓度与血浆 肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负 相关。改善全身血流动力学的治疗措施 能抑制AVP分泌，促进利尿。
4. 内皮素水平增加
• 血管内皮受损 • 血小板聚集激活 • 血管加压素↑ • 白介素—2
促进血管加压素分泌
去甲肾上腺素↑ 内皮素水平↑
促进醛固酮分泌增加
三、心衰的治疗方法
㈠现代观点
㈡最新进展
（一）现代心衰治疗的策略
【短期策略和目标】适用于急性心衰和慢性心衰急性发作
• 针对心衰的血流动力学机制，迅速纠正恶化的血流动力学，
提高心搏出量，减轻体、肺循环淤血。强心利尿 • 改善临床症状，降低急性期死亡率，改善近期预后。
⑵能量饥饿与心衰
高能物质缺乏 高能磷酸物质缺乏导致心衰,早期从心脏手术 或移植时获得的有限人体心肌活检标本观察显示，衰竭心脏 的ATP水平较对照者低30％。
⑵能量饥饿与心衰
能量储备减少
磷酸肌酸（PCr）是心脏能源储备物质之一。 研究发现无论何种原因引起的心衰，PCr水平大约 降低70％。同对照组相比，压力负荷过重引起的左 室肥厚（LVH）患者以及合并心衰的患者，心脏中 的PCr/ATP比值大约降低30％。 酮体生成增加
高同时伴有心肌中内皮素受体（ETA）密度升高，
主要产生两种不利的生物学效应：
⑴促进血管收缩
ET其缩血管活性约为AngII的10倍，促进血管收缩
增加血管张力。在CHF患者中，容量血管收缩导致
回心血量增加，心脏前负荷加重，而动脉收缩导致 后负荷加重，引起CHF患者血流动力学进一步恶化
⒈“血管内皮损伤”学说
中枢兴奋↑ 中枢抑制↓
交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加
儿茶酚胺类物质增多的正负效应
激活肾素血管紧张素系统 血管加压素分泌增加 导致心肌坏死（细胞内 Ca++超载） 血管收缩,后负荷增加 心肌重塑 β受体信号传递减敏 心肌耗氧增加 心律失常
心肌收缩力增加 动脉收缩维持血压 静脉收缩维持心室充盈 肾血管收缩减少水钠排出