无创机械通气()文稿演示
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机械通气临床应用指南，中华医学会重症医学分会（2006年）
口鼻面罩通气禁忌征
• 绝对禁忌症：
无自主呼吸功能 痰液、呕吐物窒息 颜面损伤或畸形
• 相对禁忌症：
昏迷、上消化道出血、胃肠严重胀气 大量漏气、血流动力学紊乱、 需很高通气压力、烦躁不安不能耐受
口鼻面罩机械通气来自百度文库吸机选择 －对呼吸机的要求
• 同步功能 • 触发灵敏度高 • 吸呼气转换 • 漏气补偿
机械通气-氧离曲线的启示
1、氧疗目标:
PaO2 60~70mmHg 2、酸中毒右移 —相同的氧分压氧饱和度低
有利于组织利用氧
机械通气-呼吸性酸中毒处理
• PaCO2 升高，PH大于7.35 代偿可以不处理
• PaCO2 升高，PH大于7.2 ，小于7.35 积极改善通气，不补碱
• PH小于7.2 补充NaHCO3
口鼻面罩机械通气呼吸机选择
• 较适合机型： BiPAP呼吸机 －COPD、哮喘呼衰、睡眠呼吸暂停肺水肿 有BiPAP模式的呼吸机
如何减少COPD 内源性呼气末正压（PEEPi）
• 吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾 化吸入支气管扩张剂缓解气流受限和动态肺过度 充气
• 避免人工气道过细（管径大于7.5cm)、阻塞。 • 呼吸机参数设置：VT适当减少，延长呼气时间，
呼吸比大于2：1 • 使用外源PEEP（75~85% PEEPi, COPD患者约为
过高PEEPi对循环系统的影响
• 右心功能下降：
1、导致肺容积和胸腔内压增高可能使腔静脉压和右心 房压升高， 从而使右心室血液回流量减少
2、使肺血管阻力增加和肺毛细血管楔压增加，增加右心室的后负 荷
3、胸内压增加导致右心室舒张功能障碍，所有这些均导致右心功 能下降。
• 抑制左心功能
1、肺容积和胸腔内压增高使左心室舒张功能受限 2、肺血管阻力的增加使左心房回心血量和左心室充盈均减少 3、右心室舒张末期压力的升高，室间隔左移，影响到左心室的充 盈，从而抑制左心室的功能 4、高水平的动态DH和PEEPi可引起严重的心律失常、心脏电-机 械分离、心跳骤停，这种心跳骤停对心肺复苏反应差，只有通过降低 DH和PEEPi而恢复。
较差
差
气管插管
小
增加5－9cmH2O 好
好
主动 被动
口鼻面罩机械通气优缺点
• 优点：无创、方便灵活、并发症少
• 缺点：1、密闭性、稳定性差 2、易胃肠胀气 3、痰液引流需医患主动配合 4、医疗护理要求高
患者配合NPPV必须具备的基本条件
• 较好的意识状态 • 咳痰能力较强 • 一定的自主呼吸能力 • 血流动力学状态相对稳定
• 对机械通气患者人机同步性的影响：PEEPi是机械通气患 者的吸气阈值负荷，患者吸气时必须首先克服PEEPi，然 后克服预先设定的触发灵敏度才能产生同步呼吸。由于危 重COPD患者自主呼吸较微弱，如PEEPi过高，患者不能产 生足够大的吸气触发呼吸机，使吸气触发延迟或不能触发 呼吸机，导致人机不同步甚至人机对抗，
无创机械通气()文稿演示
• 机械通气与呼衰抢救
• 呼吸病理生理是成功机械通气的关键
呼吸病理生理－肺功能－机械通气设置－通气 效果监测
机械通气-治疗目标
• 呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降 • 呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降 • 慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平 • 氧疗目标：维持PaO2:60~70mmHg最低氧浓度 • 关注组织氧供
机械通气-影响组织氧供的因素
• PaCO2 • Hb • 心输出量
VA与PA CO2 曲线
P－V曲线的监测
•
V
UIP
PEEPi
COPD Asthma
N
ALI
FRC LIP
P
COPD P-V曲线特点
COPD（休息）
COPD（运动）
COPD 内源性呼气末正压（PEEPi）形成原因
• 呼气气流受限和动态肺过度充气 • 呼气肌收缩 • 人工气道的外加阻力：人工气道过细、阻塞 • 呼吸机参数设置：VT及分钟通气量过大，所需吸气时
PEEPi=10
下游气道 等压点 上游气道 肺泡 下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡
PEEPi对呼吸力学、气体交换 和人机同步的影响
• 对呼吸力学的影响：引起肺通气基线上移，增加呼吸功。
• 对通气和换气的影响：PEEPi时FRC增加，IC减少，呼吸浅 速，VT和肺泡通气量降低；COPD患者各肺区PEEPi水平不 一样，这样就会引起肺内通气分布不均匀，引起通气/血 流比例失调
间延长，呼气时间相对过短；RR过快或吸呼比例过大 （特别是反比通气），呼气时间缩短；吸气末屏气的应用 也增加吸气时间，使呼气时间减少，且在屏气过程中，呼 气驱动压下降，从而减小相同容积下的呼气流速； 高频通 气也会使COPD患者的PEEPi增加。
引起PEEPi不同机制
• 气道陷闭
气道阻塞
PEEPi=10
5~8cmH2O）缓解气体陷闭，改善机械通气时吸 气同步
呼吸衰竭呼吸兴奋剂使用
• 呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加， 加重组织缺氧。
• 当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的高碳酸血症伴失代偿性呼吸 性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。
• 慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症，PH往往正常或接近正常，不 要用呼吸兴奋剂。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的（医学 上称允许性高碳酸血症），同样的通气量可排出更多的二氧化碳。而 血PH正常或接近正常，对其他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可 增加通气，使血二氧化碳降低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼 吸更费力，且增加机体氧消耗，反而得不偿失。
• 单纯低氧血症不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。
定义
• 呼吸机与患者的连接无需建立人工气道 的机械通气
• 种类：
面罩机械通气：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩 负压通气 胸壁振荡机械通气 体外膈肌起博
无创与有创对通气的影响
死腔
气道阻力 密闭性 通气稳定性 分泌物引流
口鼻面罩 大（100－150ml）
小
口鼻面罩通气适应征
• 原则上适应任何呼吸衰竭 • 疗效较好的适应征
睡眠呼吸暂停综合症 COPD/哮喘呼衰 心源性肺水肿 有创无创序贯 早期急性肺损伤和ARDS 慢性呼衰患者缓解期的康复
• 指南推荐NPPV可作为急性加重期COPD和急性 心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫 抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。
口鼻面罩通气禁忌征
• 绝对禁忌症：
无自主呼吸功能 痰液、呕吐物窒息 颜面损伤或畸形
• 相对禁忌症：
昏迷、上消化道出血、胃肠严重胀气 大量漏气、血流动力学紊乱、 需很高通气压力、烦躁不安不能耐受
口鼻面罩机械通气来自百度文库吸机选择 －对呼吸机的要求
• 同步功能 • 触发灵敏度高 • 吸呼气转换 • 漏气补偿
机械通气-氧离曲线的启示
1、氧疗目标:
PaO2 60~70mmHg 2、酸中毒右移 —相同的氧分压氧饱和度低
有利于组织利用氧
机械通气-呼吸性酸中毒处理
• PaCO2 升高，PH大于7.35 代偿可以不处理
• PaCO2 升高，PH大于7.2 ，小于7.35 积极改善通气，不补碱
• PH小于7.2 补充NaHCO3
口鼻面罩机械通气呼吸机选择
• 较适合机型： BiPAP呼吸机 －COPD、哮喘呼衰、睡眠呼吸暂停肺水肿 有BiPAP模式的呼吸机
如何减少COPD 内源性呼气末正压（PEEPi）
• 吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾 化吸入支气管扩张剂缓解气流受限和动态肺过度 充气
• 避免人工气道过细（管径大于7.5cm)、阻塞。 • 呼吸机参数设置：VT适当减少，延长呼气时间，
呼吸比大于2：1 • 使用外源PEEP（75~85% PEEPi, COPD患者约为
过高PEEPi对循环系统的影响
• 右心功能下降：
1、导致肺容积和胸腔内压增高可能使腔静脉压和右心 房压升高， 从而使右心室血液回流量减少
2、使肺血管阻力增加和肺毛细血管楔压增加，增加右心室的后负 荷
3、胸内压增加导致右心室舒张功能障碍，所有这些均导致右心功 能下降。
• 抑制左心功能
1、肺容积和胸腔内压增高使左心室舒张功能受限 2、肺血管阻力的增加使左心房回心血量和左心室充盈均减少 3、右心室舒张末期压力的升高，室间隔左移，影响到左心室的充 盈，从而抑制左心室的功能 4、高水平的动态DH和PEEPi可引起严重的心律失常、心脏电-机 械分离、心跳骤停，这种心跳骤停对心肺复苏反应差，只有通过降低 DH和PEEPi而恢复。
较差
差
气管插管
小
增加5－9cmH2O 好
好
主动 被动
口鼻面罩机械通气优缺点
• 优点：无创、方便灵活、并发症少
• 缺点：1、密闭性、稳定性差 2、易胃肠胀气 3、痰液引流需医患主动配合 4、医疗护理要求高
患者配合NPPV必须具备的基本条件
• 较好的意识状态 • 咳痰能力较强 • 一定的自主呼吸能力 • 血流动力学状态相对稳定
• 对机械通气患者人机同步性的影响：PEEPi是机械通气患 者的吸气阈值负荷，患者吸气时必须首先克服PEEPi，然 后克服预先设定的触发灵敏度才能产生同步呼吸。由于危 重COPD患者自主呼吸较微弱，如PEEPi过高，患者不能产 生足够大的吸气触发呼吸机，使吸气触发延迟或不能触发 呼吸机，导致人机不同步甚至人机对抗，
无创机械通气()文稿演示
• 机械通气与呼衰抢救
• 呼吸病理生理是成功机械通气的关键
呼吸病理生理－肺功能－机械通气设置－通气 效果监测
机械通气-治疗目标
• 呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降 • 呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降 • 慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平 • 氧疗目标：维持PaO2:60~70mmHg最低氧浓度 • 关注组织氧供
机械通气-影响组织氧供的因素
• PaCO2 • Hb • 心输出量
VA与PA CO2 曲线
P－V曲线的监测
•
V
UIP
PEEPi
COPD Asthma
N
ALI
FRC LIP
P
COPD P-V曲线特点
COPD（休息）
COPD（运动）
COPD 内源性呼气末正压（PEEPi）形成原因
• 呼气气流受限和动态肺过度充气 • 呼气肌收缩 • 人工气道的外加阻力：人工气道过细、阻塞 • 呼吸机参数设置：VT及分钟通气量过大，所需吸气时
PEEPi=10
下游气道 等压点 上游气道 肺泡 下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡
PEEPi对呼吸力学、气体交换 和人机同步的影响
• 对呼吸力学的影响：引起肺通气基线上移，增加呼吸功。
• 对通气和换气的影响：PEEPi时FRC增加，IC减少，呼吸浅 速，VT和肺泡通气量降低；COPD患者各肺区PEEPi水平不 一样，这样就会引起肺内通气分布不均匀，引起通气/血 流比例失调
间延长，呼气时间相对过短；RR过快或吸呼比例过大 （特别是反比通气），呼气时间缩短；吸气末屏气的应用 也增加吸气时间，使呼气时间减少，且在屏气过程中，呼 气驱动压下降，从而减小相同容积下的呼气流速； 高频通 气也会使COPD患者的PEEPi增加。
引起PEEPi不同机制
• 气道陷闭
气道阻塞
PEEPi=10
5~8cmH2O）缓解气体陷闭，改善机械通气时吸 气同步
呼吸衰竭呼吸兴奋剂使用
• 呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加， 加重组织缺氧。
• 当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的高碳酸血症伴失代偿性呼吸 性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。
• 慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症，PH往往正常或接近正常，不 要用呼吸兴奋剂。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的（医学 上称允许性高碳酸血症），同样的通气量可排出更多的二氧化碳。而 血PH正常或接近正常，对其他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可 增加通气，使血二氧化碳降低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼 吸更费力，且增加机体氧消耗，反而得不偿失。
• 单纯低氧血症不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。
定义
• 呼吸机与患者的连接无需建立人工气道 的机械通气
• 种类：
面罩机械通气：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩 负压通气 胸壁振荡机械通气 体外膈肌起博
无创与有创对通气的影响
死腔
气道阻力 密闭性 通气稳定性 分泌物引流
口鼻面罩 大（100－150ml）
小
口鼻面罩通气适应征
• 原则上适应任何呼吸衰竭 • 疗效较好的适应征
睡眠呼吸暂停综合症 COPD/哮喘呼衰 心源性肺水肿 有创无创序贯 早期急性肺损伤和ARDS 慢性呼衰患者缓解期的康复
• 指南推荐NPPV可作为急性加重期COPD和急性 心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫 抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。