病史采集PPT参考课件
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4
问 什 么？
5
牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……） 2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既
往史、系统回顾） 3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、
月经史、家族史）
6
问诊的内容
（一）一般项目(general data): 姓名、性别、年龄、民 族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。
9
怎 么 问？
10
掌握问诊的方法
• 首先按照一定的顺序。 • 其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集
病史很有帮助。 • 再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断
实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基 础。 • 以下10点常用的方法
11
遵循问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段： 倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心
(1) 询问者作自我介绍(姓名)。
(2) 询问者说明自己的身份和任务。
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
13
掌源自文库问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
3
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，
3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提 高治疗效果，提高治疗依从性。
4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还 是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷 的依据。
7
问诊的内容
（五）系统回顾（review of systems）：起到“查遗 补缺”的作用。八大系统
（六）个人史（personal history）：包括出生地、 居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生 活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游 史
（七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、结婚 年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
16
发病时间与疾病
快三：血管病、外伤、炎症 慢四：遗传、变性、肿瘤、营养及代谢
17
掌握问诊的提纲
问诊(Inquiry)—病史采集
福建医科大学附属第一医院 许国荣
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
8
问诊的内容
（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及 计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影 响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属 （父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病 史情况，与遗传有关的病是。
依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问 诊和重点问诊，前者为后者的基础。
2
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
18
掌握问诊的提纲
问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
12
掌握问诊的提纲
1 引言(包括一般项目的内容)
(3) 询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中 毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你 在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑 出血的可能性很大。
尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
14
神经科常见的主诉
头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷
15
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
（二）主诉(chief complaint):患者感觉最主要的痛苦或 最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因， 及其持续的时间。
（三）现病史（history of present illness）：是病史 中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和 诊治的全过程。
（四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康 状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密 切关系的疾病。
问 什 么？
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牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……） 2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既
往史、系统回顾） 3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、
月经史、家族史）
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问诊的内容
（一）一般项目(general data): 姓名、性别、年龄、民 族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。
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怎 么 问？
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掌握问诊的方法
• 首先按照一定的顺序。 • 其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集
病史很有帮助。 • 再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断
实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基 础。 • 以下10点常用的方法
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遵循问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段： 倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心
(1) 询问者作自我介绍(姓名)。
(2) 询问者说明自己的身份和任务。
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
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掌源自文库问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
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问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，
3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提 高治疗效果，提高治疗依从性。
4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还 是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷 的依据。
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问诊的内容
（五）系统回顾（review of systems）：起到“查遗 补缺”的作用。八大系统
（六）个人史（personal history）：包括出生地、 居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生 活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游 史
（七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、结婚 年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
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发病时间与疾病
快三：血管病、外伤、炎症 慢四：遗传、变性、肿瘤、营养及代谢
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掌握问诊的提纲
问诊(Inquiry)—病史采集
福建医科大学附属第一医院 许国荣
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
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问诊的内容
（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及 计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影 响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属 （父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病 史情况，与遗传有关的病是。
依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问 诊和重点问诊，前者为后者的基础。
2
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
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掌握问诊的提纲
问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
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掌握问诊的提纲
1 引言(包括一般项目的内容)
(3) 询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中 毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你 在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑 出血的可能性很大。
尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
14
神经科常见的主诉
头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷
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掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
（二）主诉(chief complaint):患者感觉最主要的痛苦或 最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因， 及其持续的时间。
（三）现病史（history of present illness）：是病史 中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和 诊治的全过程。
（四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康 状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密 切关系的疾病。