儿童哮喘的分级管理

以下情况应注意
如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，
或持续10天以上才恢复，使用抗哮喘 药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。
如果按照哮喘治疗效果不理想时，应
排除支气管异物、支气管淋巴结结核、 先天性上下气道畸形、心源性哮喘等 可具有喘息、气促或胸闷的疾病。
症状
肺功能受损
气道高反应
气道炎症 气道重建
哮喘发病金字塔
分级
一级 轻度间歇
长期控制药物
其他治疗选择
·部分患儿可吸入低剂量 ·按需口服或吸入 糖皮质激素 支气管舒张剂或 ·白三烯调节剂 100～200μg/日
儿童哮喘（<5岁）长期治疗方案
在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果 需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗 胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。 分级 长期控制药物 其他治疗选择
轻度持续 中度持续 重度持续
轻度间歇或持 续 轻度持续
中度持续 重度持续
轻度持续
中度持续 重度持续 重度持续
中度持续
重度持续 重度持续 重度持续
哮喘的药物治疗 快速缓解用药 长期控制用药
速效吸入型2受 吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 体激动剂 短效口服2受体 口服长效2激动剂 激动剂 抗白三烯药物 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身性皮质激素 全身激素减量疗法
全球哮喘防治创议(GINA 2002年)
治疗原则
1.坚持长期、持续、规范、个体化治
疗原则
2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、
降低气道高反应性、防止气道重塑、
避免触发因素、做好自我管理
长期规范化治疗方案
根据哮喘的严重程度决定开始剂量，
如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮 质激素，应在1～3个月的时间较快减 量到能控制哮喘发作的本级别中最适 有效剂量
1. 喘息反复发作？ 2. 夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？ 3. 运动后咳嗽或喘息？ 4. 暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息
或胸闷？
5. 感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好转？ 6. 服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？ 7. 用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。
哮喘诊断程序
病史, X-Ray，过敏原皮试 最大呼气流量及其变异率（ PEF） 肺功能（FEV1） 支气管扩张剂试验（ FEV1%） 气道反应性测定（PC/PD20-FEV1） 血特异性IgE(食物和吸入过敏原）测定 诱导痰 Eos 计数 抗哮喘的试验性治疗
儿童哮喘的分级管理
ISAAC Phase One
Wheeze in last 12 mths 13-14 yr age grp
20% 10 to <20% 5 to <10% <5%
ERJ 1998;12:315-335
1998
哮喘诊断和治疗不足 -----是一个普遍的问题
儿 童 哮 喘 诊 断 与 治 疗
全世界范围内都存在哮喘未能得
到充分诊断的问题
在儿童和成人的流行病学调查中
不断提示哮喘诊断不清，其结果 导致治疗的不当
(GINA2002)
[哮喘的定义]

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜 酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、 嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细
胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。
[哮喘的定义]
哮喘的病理生理
过敏原
巨噬细胞/ 树突状细胞
Th2 细胞 黏液栓
肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸粒细胞
神经激活 上皮脱落 上皮下纤维化 血浆渗漏 感觉神经C激活 胆碱能反射 支气管平滑肌痉挛 增生 / 肥厚
Barnes PJ
黏液腺 分泌增加 增生
血管扩张 新血管形成
哮喘的长期管理——
向病人或家属询问：病人是否有下列情况?
注
意
以上每日吸入糖皮质激素的用量是参
照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素 的每日用量与互换关系见下表
咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理 哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予
相应治疗，如合并有细菌感染可应用 相应的抗生素
注
意
轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮
喘发作，则按中度持续（三级）或重 度持续（四级）方案治疗
儿童哮喘（≥5岁）长期治疗方案
在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需 要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱 能药物，但1天内不应超过3～4次。 分级
三级 中度 持续
长期控制药物
·吸入糖皮质激素 200～400μg /日 + 吸入长效β2受体激动剂 ·吸入糖皮质激素 400～600μg /日
支气管舒张实验
（1）速效β2受体激动剂溶液或气雾剂 （2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注
射（最大不超过0.3ml/次）
在进行以上任何1种试验后的15～30分钟
内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少 者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治 疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力 呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者 为阳性
其他治疗选择
·吸入糖皮质激素200～400μg /日 + 缓释茶碱或 ·吸入糖皮质激素200～400μg /日+ 口服长效β2受体激动剂或 ·吸入糖皮质激素200～400μg /日+ 白三烯调节剂
儿童哮喘（≥5岁）长期治疗方案
在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果 需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗 胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。 分级
≤2次/月
>2次/月
>1次/周
频繁
治疗期间严重程度分级
当患儿已经处于规范化治疗期间，
哮喘病情严重程度的分级，则应根 据其目前的严重程度和目前的治疗
级别进行综合判断
治疗期间严重程度分级
原 先 治 疗 级 别 目前严重 程度分级 轻度间歇 轻度持续 中度持续 重 新 综 合 判 断 分 级
轻度间歇

这种慢性炎症导致气道反应性的
增加，并引起反复发作的喘息、气急、
胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）
清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的
可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解 或经治疗缓解。
哮喘发作的危险因素
易患因素 特应性 性别 致病因素 室内致敏原 室内螨 动物过敏原 蟑螂过敏原 真菌 室外致敏原 花粉 真菌 职业致敏 诱发因素 呼吸道感染 小样出生儿 饮食 空气污染 户外污染 户内污染 吸烟 被动吸烟 主动吸烟
四级 重度持续
长期控制药物
·吸入糖皮质激素400～800μg /日 + 吸入长效β2受体激动剂 ·吸入糖皮质激素＞800μg/日 如需要时可加用以下1种或多种药物 ·缓释茶碱 ·白三烯调节剂 ·口服长效β2受体激动剂 ·口服糖皮质激素
其他治疗选择
儿童哮喘（<5岁）长期治疗方案
在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外， 如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂 和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。
参照药物吸入装置的应用部分的内容 5岁以下的重度持续性哮喘患儿可以
（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作
缓解（基本诊断条件）
（3）有个人或家族过敏史，过敏原
（变应原）检测阳性可作辅助诊断
（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽
哮喘的分期

为了便于规范化治疗和管理，根
据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为
急性发作期（exacerbation）、慢性持
续期（persistent）及临床缓解期
儿童哮喘（≥5岁）长期治疗方案
在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需 要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱 能药物，但1天内不应超过3～4次。 分级 长期控制药物 其他治疗选择 ·白三烯调节剂或 ·缓释茶碱或 ·吸入色甘酸钠
·吸入糖皮质激素 二级 轻度持续 100～400μg / 日 （或+ 吸入长效β2受体激 动剂）
诊断标准—儿童哮喘
（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或
咳嗽；
（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼
气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
（3）支气管舒张剂有显著疗效； （4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、
胸闷或咳嗽 ；
诊断标准—儿童哮喘(所有年龄组）
（5）
对于症状不典型的患儿，同时 在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以 下任何1项支气管舒张试验协助诊断； 如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75% 者，可做支气管激发试验或运动试验， 若阳性可诊断为哮喘:
·吸入糖皮质激素 二级 轻度持续 100～400μg / 日
· 口服缓释茶碱或 · 白三烯调节剂或 · 吸入色甘酸钠pMDI 10mg ，每日2～3次
儿童哮喘（<5岁）长期治疗方案
在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果 需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗 胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。 分 级 三 级 中 度 持 续 长期控制药物 其他治疗选择 · 吸入糖皮质激素400～600μg / 日+缓释茶碱或 · 吸入糖皮质激素400～600μg / 日+口服长效β2受体激动剂或 · 吸入糖皮质激素400～600μg / 日+白三烯调节剂
长期规范化治疗方案
在各级治疗中，每1～3个月审核一次
治疗方案，一旦症状得到控制应巩固
至少3个月，然后降级治疗，直至确定
维持哮喘控制的最小剂量
长期规范化治疗方案
如果哮喘没有得到控制，要立即升级
治疗，但首先要检查患儿吸药技术、 遵循用药方案的情况（避免变应原和 其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯 式治疗方案
日间症状
夜间症状 PEF%或FEV1% —————— PEF变异率 ≥80% ———— <20% ≥80% ———— 20～30% 60～80% ———— >30% ≤60% ———— >30%
一级 轻度间歇 二级 轻度持续 三级 中度持续 四级 重度持续
<1次/周 发作间歇无症状 >1次/周 但<1次/天 可能影响活动 每日有症状 影响活动 持续有症状 体力活动受限
（remission）。临床缓解期是指哮喘
患儿症状、体征消失，FEV1或PEF≥80% 预计值，并维持4周以上
治疗前哮喘病情严重程度评估

包括新发生的哮喘患儿和既往已经
被诊断为哮喘而长时间未应用药物治 疗的患儿

一般根据治疗开始前1个月内喘息发
作的频率、程度、肺功能情况进行评 估，分为4级
治疗前严重程度评估
中、重度哮喘病人的治疗 （GINA2002）
中度持续 重பைடு நூலகம்持续
轻度间歇
轻度持续
按需使用速效2受体激动剂
+
吸入激素
全球哮喘防治创议(GINA 2002年)
+
ICS+LABA LABA
儿童哮喘（≥5岁）长期治疗方案
儿 童 哮 喘 诊 断 与 治 疗
在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物 外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受 体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～ 4次。 分级 长期控制药物 其他治疗选择 ·部分患儿可吸入低剂 ·按需口服或吸 一级 入支气管舒张剂 轻度间歇 量糖皮质激素 或 100～200μg/日 ·白三烯调节剂
以下情况应注意

一些年幼儿其发病的最初症状是反复或 持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息， 经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性 呼吸道感染—ARI），并被给予无效的抗 生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药 物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期 哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以 采用婴幼儿哮喘的诊断名称。
· 吸入糖皮质激素 400～600μg /日
儿童哮喘（<5岁）长期治疗方案
在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如 果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或 抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。 分级 四级 重度 持续 长期控制药物 · 吸入糖皮质激素600～800μg /日或 · 雾化吸入布地奈德悬液0.5～1 mg， 每日2次 如需要时可加用以下1种或多种药物 · 缓释茶碱 · 白三烯调节剂 · 口服长效β2受体激动剂 · 口服糖皮质激素 其他治疗选 择
哮喘炎症发展过程
慢性炎症基础上的急性加重
急性炎症
激素反应
慢 性 炎 症 结 构 改 变 时间
Barnes PJ
诊断标准—咳嗽变异性哮喘
（1）持续咳嗽＞1月，常在夜间和
（或）清晨发作、运动、遇冷空气或
闻到特殊气味后加重，痰少，临床上
无感染征象，或经较长时间抗生素治
疗无效
诊断标准—咳嗽变异性哮喘