第三十四章 性激素类药及避孕药

一、女性围绝经期综合征

女性围绝经期（peri-menopausal period）又称更年期（climacteric period），是指妇女从生育期到老年期的一段时间，亦是妇女从有生殖能力到无生殖能力的过渡阶段，即从卵巢功能开始衰退到完全停止的阶段。围绕着绝经，又分为绝经前期、绝经期和绝经后期。该时期表现的一系列症状统称为围绝经期综合征（peri-menopausal syndrome）或称更年期综合征（climacteric syndrome）。围绝经期综合征典型的三大症状是：

1．神经心理症状如记忆力减退、乏力、失眠、头痛、注意力不集中、情绪不稳，严重者出现围绝经期抑郁症。

2．血管舒缩症状如阵发性潮红、出汗、头晕。

3．关节肌肉痛如关节和腰背痛。

此外，还有骨质疏松、性欲减退、阴道干燥、性交困难、阴道炎、心悸、尿路感染、张力性尿失禁、尿频、尿痛、皮肤干燥、瘙痒、弹性减退、光泽消失、皱纹增多、眼睛干涩、口干、皮肤感觉异常（麻木、针刺、蚁爬感）、浮肿、脱发等，绝经后妇女易发生动脉粥样硬化心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑出血。

围绝经期综合征用药分为性激素和非性激素两类。2006年，中华医学会妇产科学分会绝经学组制定了《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》，用于指导药物治疗。

二、激素替代疗法用的性激素

激素替代疗法（hormone replacement therapy, HRT）用于纠正性激素不足引起的各种变化，包括应用雌激素、孕激素及其复方。

1．雌激素雌激素分为天然和合成两大类，还有植物雌激素，推荐应用天然雌激素进行替代疗法。

（1）天然雌激素有雌二醇（estradiol, E2）、雌酮（estrone, E1）及其结合物硫酸雌酮（E1S）、雌三醇（estrol, E3）。绝大部分雌二醇在血浆中与性激素结合球蛋白结合，游离

的雌二醇分子进入靶细胞，与胞核雌二醇受体结合，进而在细胞核内调节相关基因的转录，合成多种活性蛋白，在不同靶细胞发挥不同的生物效应。

（2）合成雌激素有已烯雌酚（diethystilbestrol, DES）、乙炔雌二醇（ethinyl estradiol, EE）、乙炔雌三醇环戊醚（尼尔雌醇，维尼安），前两药不适合用于HRT。乙炔雌三醇环戊醚口服吸收后储存在体内脂肪组织，缓慢释放，故起长效的作用，用于HRT，每月一次，口服5 mg。亦可用2 mg，每二周口服一次。

（3）植物雌激素（phytoestrogen）是一类来源于植物的化合物，在结构和功能上与甾体类激素相似，常以糖苷的形式存在，进入体内经肠道细菌糖苷酶水解为有活性的苷元，可与体内雌激素受体结合而发挥雌激素样作用。本类药物包括异黄酮类（主要存在于豆科植物）、香豆素类（香豆雌醇和4-甲氧基香豆雌醇）以及木脂素类（广泛分布于谷物、水果和蔬菜及中药五味子）。

2．孕激素用于HRT的孕激素有天然孕激素和合成孕激素，常与雌激素合用。天然孕激素安琪坦胶囊（utrogestan）为天然微粉化黄体酮制剂，每粒含天然微粉黄体酮100 mg。合成孕激素有17α羟孕酮的衍生物与19去甲睾酮类衍生物，17α羟孕酮的衍生物中醋甲孕酮（安宫黄体酮）较接近天然孕酮，无明显雄激素活性；醋酸环丙孕酮有抗雄激素活性。19去甲睾酮类衍生物衍生于睾酮类有程度不等的雄激素活性，常用醋炔诺酮及18甲炔诺酮。

3．7-甲基异炔诺酮（替勃龙）该药是一种独特的化合物，具有雌、孕和雄激素三种活性。因其在子宫内膜处具有足够的孕激素活性，有子宫的绝经后妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素。与该药相关联的乳房胀痛和触痛的发生率较低。

三、激素替代疗法

1．适应证

（1）绝经相关症状尤其是有血管舒缩障碍（潮热、盗汗等），睡眠障碍（倦；情绪不振、易激动、烦燥；轻度抑郁）。

（2）泌尿生殖道萎缩相关症状如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和肠道细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿尿频和尿急。

（3）有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症。在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。

2．禁忌证

（1）已知或怀疑妊娠。

（2）原因不明的阴道出血或子宫内膜增生。

（3）已知或怀疑患有乳腺癌。

（4）已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤。

（5）患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）。

（6）严重肝肾功能障碍。

（7）血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。

（8）脑膜瘤（禁用孕激素）。

需慎用的情况包括：子宫肌瘤；子宫内膜异位症；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。

3．激素替代疗法（HRT）的应用有适应证，无禁忌证时建议应用HRT；无适应证或存在禁忌证时不应用HT；有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用HRT；症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。

主要用雌激素，可辅以孕激素。单用雌激素适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女；单用孕激素（周期使用）用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。联合应用雌、孕激素适用于有完整子宫的妇女，合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长，起保护作用；此外，对增进骨健康可能有协同作用。

4．用法

（1）单纯雌激素治疗雌激素是HRT的中心，常用天然雌激素戊酸雌二醇片（补佳乐）0.5～2 mg/日，连续应用；孕马结合雌激素（倍美力）0.3～0.625 mg/日，连续应用。此外，还有非肠道制剂，如经皮给药的松奇贴（每日释放25 μg 17β雌二醇，每周一贴）。

（2）周期序贯治疗如孕马结合雌激素0.3～0.625 mg/日或戊酸雌二醇1～2 mg/日，连用21～28天，后10～14天加用安宫黄体酮4～6 mg/日，停药2～7天后再开始新一周期。

（3）连续序贯如不间断服用孕马结合雌激素0.3～0.625 mg/日或戊酸雌二醇1～1.5 mg/日，间隔2周服用2周安宫黄体酮4～5 mg/日。

（4）连续联合如孕马结合雌激素0.3～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5～1.5 mg/日，加用安宫黄体酮1～2mg/日。

5．注意事项HRT过程中应判断是否达到目的，有无不良反应；个体危险/受益比是否发生改变；评价是否需要继续应用或调整方案。根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度。为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。

四、非激素类药物治疗

失眠较重的患者，可用地西泮等镇静药；潮热可用可乐定（0.1~0.2 mg，一日2次）或