早产儿的管理(beijing )

5分钟Apgar<3分; PO2<40mmHg,>2hr.; pH<7.15,>1hr; 出生体重<1000g； 溶血；总蛋白<4g/dl或白蛋白<2.5; 临床或中枢神经系统病情恶化。
早产儿光疗标准
早产儿换血标准
感 染
• 早发性败血症≤72hr多与母体有关，多G （-）菌。 • 迟发性败血症＞72hr，多与操作和住院 时间长有关。 • 处理：严格无菌操作，洗手，隔离制度， 无指征不用抗生素。
高胆红素血症
• 北美： 北美： 足月>12.9mg/dl, 早产 早产>15mg/dl; 足月 • 欧洲: 欧洲 足月>14mg/dl, 早产 早产>10mg/dl; 足月
早产儿黄疸特点
• • • • 血脑屏障发育不成熟，高危因素多发。 胆红素脑病缺乏典型的临床表现。 胆红素脑病于其他脑损伤不易区别。 低胆红素血症的胆红素脑病。
• Ann Med. 1996 Aug;28(4):275-82.
早产儿高胆红素血症特点
• 早产儿肝脏功能不成熟，胆红素代谢不完全。 • 生理性黄疸持续时间长，较低的血清胆红素 水平即可出现低胆红素性胆红素脑病。 • 常出现胆红素脑病的高危因素。 • 开始干预时间与出生体重、 胎龄及并发症有关， 应及时干预。
早产儿血糖水平
• 经腹脐带穿刺测定胎儿脐静脉的血糖水平， 在72-90 mg/dl（4-5mmol/L）。 • 妊娠晚期胎儿血糖水平是母体血糖水平的 80%-90%。 • 建议理想的早产儿血糖水平应维持在7290 mg/dl（4-5mmol/L），这也是我们治 疗的目标。 • 早产儿低血糖的标准很难用一个标准界定。
呼吸暂停的药物治疗
常用药名 氨茶碱
Aminophylline:
负荷量 4-6mg/kg 10 mg/kg
维持量 2.5mg/kg.d 2.5mg/kg.d
血浓度 5-15mg/L 5-20mg/L
咖啡因
Caffeinec
纳络酮
Naloxone
0.1 mg/kg.d q12h 2.5mg/kg.h 未确定
呼吸暂停
呼吸 暂停
脑瘫
缺血缺氧
脑室周围白质软化 高频型耳聋
早产儿生理不成熟 感染、贫血、胃食管反流、 气道梗阻、动脉导管开放、 颅内出血、体温不稳定、 电解质紊乱、剧烈疼痛、 吸痰时咽部过度刺激
呼吸暂停的处理及预防
• 密切监测（<34W,监测仪，SO2, P ) • 摆正体位 (垂直，稍后仰，头高脚低） • 触觉刺激（80-90%有效） • 吸氧（监测） • 积极寻找病因 • 注意保暖
吗乙苯吡酮 0.5mg/kg.h Doxapram
呼吸暂停的辅助通气
• CPAP (3-5cmH2O) 减少肋间-膈神经抑制，维持胸壁稳定性。 增加功能残气量，维持稳定的PaO2。 增加肺顺应性，减轻呼吸中枢抑制反射。 • 机械通气
PIP FiO2 10-15cmH2O; 0.25 ; PEEP 2-4 cmH2O f 10-20 /min
早产儿低钙血症
• 早产儿生后骨骼大量破坏和重建，加之 骨骼生长，使骨密度不断下降，有时称 其为“生理性骨质疏松”。 • <1kg的超低体重儿，由于钙的贮存受损， 无论其钙摄入量多少，几乎都有骨骼矿 物质沉积不足。 • 早产儿缺钙多为无症状性低钙血症。
早产儿代谢性骨病
• • • • • X片佝偻病改变 55%出生体重<1000g，24%病理性骨折。 23%出生体重<1500g 欧洲极低出生体重儿维生素D的需要量： 800-1000 IU/day直到体重达到3.5kg。
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折衷方式
• 2小时慢输注，停2小时。这种方法通过 慢输注达到较好的体重增长，且还提供 了对激素释放的足够刺激。 • 每次将乳品倒入接在胃管的针筒内，让 其自然流入胃中，切忌加压推入，以免 刺激胃壁引起呕吐。
美国佛罗里达大学Josef教授 对极低出生体重儿营养的总结
• 肠内营养摄入
• -当这些婴儿接受肠外营养为主时，应尽早开始微量 的肠内喂养（如，生后第一天）。 • -母乳喂养—用婴儿母亲自己的乳汁更适宜，或早产 儿配方奶。 • -当肠外营养开始减量时，增加肠内喂养。
美国佛罗里达大学Josef教授 对极低出生体重儿营养的总结
• 胃肠外营养摄入 • -葡萄糖于生后立即以4-8mg/kg/min的速度开始 输注。 • -氨基酸于在生后的第一天开始以2.5-3.0g/kg/d 的量供给。 • -脂肪乳于生后第1-2天内予以＞0.5g/kg/d的量， ＜0.2g/kg/hr.的速度静脉输注。
国内研究
• 某些婴儿中，间歇注入喂食会合并短暂的 呼吸暂停、青紫及pH和PaO2降低。 • CLD婴儿，胸腔的顺应性和膈的正常运动 受到损害，间歇注入喂食可引起胃扩张、 腹内压增高和膈膨升。 • 慢输注喂养对有严重CLD的较大的早产儿 是有益的，更能促进十二指肠运动的成熟 及比间歇注入更完全的胃排空。
早产儿肠外营养
• 新生儿静息能量消耗46kal/kg.d。 • 建议肠外营养能量供给60-80kal/kg.d。 • 减少由于过度喂养的并发症。 胆汁淤积 (<1000g, >2w, 50%) 感染 高热卡（PN>70-140kal/kg.d, >2w) 必需氨基酸缺乏
肠外营养相关的胆汁淤积
• 出生体重<1000g的早产儿近50%。 • 呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、坏死性 小肠炎、败血症和短肠综合症易发生。 • 肝毒作用：细菌内毒素，脂肪乳剂，特 殊的氨基酸及代谢产物和微量元素如铜、 铝、锰，产生氧化性肝损害中是协同的。 • 胆汁淤积可能遗留肝纤维化甚至肝硬化。
寒冷 肺血管收缩 肺动脉高压 外周血管收缩 乳酸堆积 无氧代谢
右向左分流
缺氧
热量散失过多
• • • • • • • 耗氧量过多引起低氧血症 糖原贮备耗竭导致低血糖 低氧血症和周围血管收缩导致酸中毒 生长缓慢 呼吸暂停 缺氧和酸中毒导致肺动脉高压。 颅内出血、DIC、休克、死亡。
不同体重早产儿暖箱温度和湿度
低出生体重儿按照总胆红素和 胆红素/白蛋白比值的换血标准
• 1250g 1251-1449g 1500-1999个 2000-2499g
一般情况 总胆红素 胆红素/白蛋白 高危情况 总胆红素 10 13 5.2 15 6.0 17 6.8 13 5.2 15 6.0 17 6.8 18 7.2
胆红素/白蛋白 4.0
喂什么？
• 母乳喂养为未成熟儿的最理想食物。 • 足月儿母乳不能满足其需要。 • 若无母乳则应采用早产儿特殊配方乳。
早期喂养内容选择
• 当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排 空和肠转运都是减慢的。 • 给早产婴喂入稀释配方乳有胃内残余时， 喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性。 • 不推荐豆类配方乳，因有可能使婴儿磷吸 收降低而骨质稀疏。
早产儿院内感染
• <1500gVLBWI，院内感染率>50%。 • 病情进展迅速而凶险(SIRS、MODS），在短 时间内出现感染性休克，导致死亡。 • 医疗费用增加的主要原因。 • 早期诊断是关键。
早产儿院内感染
临床缺乏典型症状和体征 实验室检查也很难提供及时、敏感性、 特异性兼顾的诊断依据。 一方面容易被忽视，导致延误治疗； 另一方面，过分谨慎，形成盲目滥用 抗生素。
早产儿的管理
早产儿监护及治疗特点
• 理想的护理和治疗— 创造宫内环境。 • 促进尽快成熟，注意保护，避免伤害。 • 满足生长发育需要。
早产儿管理中常见的问题
• 早产儿保暖 • 早产儿呼吸管理 • 早产儿营养和喂养 • 早产儿胆红素脑病 • 早产儿感染 • 早产儿视网膜病
保 暖
●出生时保暖是复苏成功的基本条件。
肠内营养
• 胃肠内缺乏基本的食物供给，胃肠 道的结构和功能将会丧失。肠粘膜 的绒毛变短、酶的活性减低。未经 肠内喂养的兔子模型，仅仅三天就 发生胃肠粘膜的萎缩和胃肠功能紊 乱。
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;
微量喂养
• • • • • • 对象：BW<1500g或机械通气危重早产儿 开始时间：生后24小时内 母乳或早产儿配方奶。 微量喂养：5-25ml/kg.d。 喂养方法：胃管法 促进胃肠成熟的作用与奶量无关。
营养和喂养
目的： 争取达到宫内生长发育的速度， 但不损伤其不成熟的消化和排泄 系统。 特点:快速生长；需要保护。
胎儿宫内生长速度
生长速度 （时期） 慢速 增快 快速 减速 孕周 体重增长 g/w 16 85 200 70
0-16 16-27 27-36 36-42
早产儿喂养的三个阶段
• 早期喂养阶段，目的——促进成熟。 • 稳定增长阶段，营养性喂养——补 充各种营养素，满足体重增长。 • 出院后喂养阶段 ——体重增长和各 种营养素的积累和储备。
感染性休克
• 进展迅速，严重感染表现不典型，有时可能 休克发生在发现感染之前。 • 诊断依据：血压、股动脉搏动、周围皮温、 皮肤血流、肢端温度、皮肤颜色 。 • 治疗：液体复苏NS 20ml/kg, 30min;<60ml/kg.
早产儿喂养的原则
• 如果胃肠道有功能，就应该使用。 • 过早喂养易发生NEC ? • 长期禁食 肠道粘膜屏障受损，细菌易位。 消化系统发育停滞 • 个体化方案，权衡利弊，动态监测， 适时调整。
怎么喂？
• 开始喂养的时间（生后第一天） • 开始喂养量（1ml/kg) 1ml/kg) • 喂养量增加的速度(<20ml/kg.d) • 非营养性吸吮
早产儿呼吸暂停
• 胎龄在30周以下发生率在80%以上， • 胎龄30-32周的发生率大约50%， • 胎龄34-35周的发生率只有7%。 • 出生体重<1000g，几乎都会发生呼 吸暂停。
呼吸暂停
• 原发呼吸暂停：中枢不成熟
诱因：体位、咽部刺激、食道返流、低体温、发热
• 继发呼吸暂停：RDS、肺部感染、 严重全身感染、贫血、HIE、颅内出血、 红细胞增多、胆红素脑病、缺氧、酸中毒 低血糖、低血钠、低血钙等
出生体重 （kg） 1.0 1.5 2.0 35ºC <10天 暖 箱 温 度 32ºC 5周 4周 3周 34ºC 10天 <10天 <2天 33ºC 3周 10天 2天
RDS管理
• RDS管理 管理
地塞米松应用 肺表面活性物质应用 高频振荡通气的应用 • 严重的合并症 颅内出血、肺出血、气漏 早产儿机械通气 诱发的肺损伤
早产儿院内感染的早期诊断
• 白细胞总数WBC、幼稚粒细胞与粒细胞总数的 比值（I/T）及CRP • WBC、CRP对于≤30周的早产儿敏感度不高 • 临床观察、生命体症监测，特异性和非特异性 实验室检查综合分析，血培养和其他体液培养。 • 怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广 谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。 • 一旦除外感染应立刻停用抗生素。
早产儿喂养的个体化
• 早期喂养开始的时间、方法对每个早产 儿是一个个体化的概念。 • 如何尽快地促进肠内喂养？ • 现今最好的标准是基于临床判断和经验， 临床判断是根据可获得的科学资料，经 验来自我们的喂养实践。 • 微量肠内喂养应该在生后的第一天内开 始。
低血糖
• 孕中晚期血糖浓度通常>50-55mg/dl(2.73mmol/L)。 • 50-55mg/dl为极低出生体重的早产儿低线。 • 鉴于它在脑代谢中的重要作用，生后应立 即输注葡萄糖。 • 多见于SGA，发病率可达25%，其代谢高， 肝糖原贮备不足。
低体温导致复苏无效。
● 产房温度27-28℃，湿度60-70%。
娩出前辐射台预热，出生后擦干。 ＜2000g者置于暖箱中， 在暖箱中操作。
体表面积和体重之比
_________________________________________ 体重（kg） 体表面积（m2）比例（cm2/kg) _________________________________________ 成人 70 1.73 250 未成熟 1.5 0.13 870 超未成熟 0.5 0.07 1400 _________________________________________
J pediatr 1992;120:947-953
喂养方法及速度
• 两种常用的方法，即缓慢持续输注喂食及间歇 注入（bolus）式喂食，每3-4小时喂15分钟。 • 间歇注入喂食可能会对胃肠激素的释放产生较 有力的生理刺激。 • 持续输注喂食的LBW婴儿较间歇注入喂食儿营 养吸收好，体重增长 快。