糖尿病围手术期管理

择期手术的术前准备
4、一般处理方式：
• 停用原用皮下胰岛素方案的指征：
1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术， 2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗， 3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。
•
监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识
制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评 估、告知，并准备好相应的防范措施； 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
Nutr Hosp. 2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.
了解手术类别及糖尿病患者手术危险因素
• 手术类别：
• 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成： 局部麻醉，不需禁食；
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识
择期手术的术前准备
• 4、一般处理方式：
• 术前口服药治疗者： 1）小型手术：凡服用短效口服药（如糖适平等），可在手术当天停服一次，晚 餐前再给；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24h；服用长 效口服药（如达美康等），应停药一天，转天再服；肾功能不全或使用静脉造影 剂的患者术前停用二甲双胍24~48h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
2.充分评估糖尿病患者手术风险：对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简 单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保 障手术安全的重要环节。
3.需要内分泌科医师、手术医师、麻醉医师协同处理：
了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗 情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103
外科手术对糖代谢的不利影响（2）
（三）低血糖发生增加：
肠道及中、大型手术的围手术期禁食；
手术前对血糖的严格控制要求； 麻醉导致对低血糖反应性降低；
胰岛素剂量未及时调整等；
Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103
1. 麻醉意外增加； 2. 切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质 分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减 弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力 和趋化性 ； 4. 自身并发症风险高： 1）.肾脏病变→肾功能不全； 2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等； 3）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等； 5）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；
•
中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管 或全身麻醉，需禁食；
• 危险因素:
• • • 患者年龄＞65岁 ; 糖尿病病程超过5年 ; 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 ;
•
•
手术时间＞90 min ;
全身麻醉等 。
糖尿病患者术前的血糖要求
术前血糖浓度强调个体化； 择期手术一般空腹＜7.8, 餐后＜10 mmol/L为宜； 空腹血糖＞10 mmol/L，或随机血糖＞13.9 mmol/L，或糖化血红 蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，则建议推迟非急诊手术； 眼部手术较严格，宜 5.8-6.7 mmol/L； 妊娠期糖尿病宜 6.7 mmol/L以下； 急诊手术宜控制在13.9 mmol/L以下； 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。
应激是围手术期血糖波动的主要因素
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
AGEs
ROS NF-kB
细胞因子及介质
感染扩散
延长住院时间、增加死亡率
糖尿病对外科手术的不利影响（1）
（一）糖尿病可增加误诊：
糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆； 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；
（二） 低血糖的风险增加：
1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替； 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；
脑血管病：20-30%；
下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍！ • 微血管并发症：
糖尿病视网膜并发症：30%；是成人失明的主要原因。
糖尿病肾脏并发症：40%； 糖尿病神经病变：50%
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
糖尿病的分类
– 传统分类： 1、2型糖尿病（90%）； 2、1型糖尿病（5%）； 3、其他类型糖尿病（0.7%）； 4、不同地区妊娠糖尿病的患病率 达8-20%。 – 现代观点：人们发现了越来越多的糖尿病混合形态，如2型糖尿病伴胰岛素缺陷 、亚洲瘦型2型糖尿病、非洲趋酮症性糖尿病、LADA、青少年的成年发病型糖尿 病/线粒体糖尿病等。
2）术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况 ，运动水平，低血糖发生情况及手术的类型，麻醉方法，手术开始时间及持 续时间等。
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识
择期手术的术前准备
3、术前处理原则：
1）避免术中、术后出现高或低血糖； 2）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。术前2-3天 每日给糖250g以上，使肝糖原储藏充沛； 3）供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用； 4）保持适当血容量和电解质代谢平衡。
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
二、糖尿病与手术的密切关系
糖尿病——外科无法回避的麻烦
1、糖尿病发病人数日益增多，高达11.6%； 2、不同地区妊娠期糖尿病的患病率已经达到8-20%； 3、40%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术，如周围血管疾病,眼底视 网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病、肿瘤等； 4、50%的糖尿病手术者年龄皆>50岁以上；
– 空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.1—7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖＜
7.8mmol/L; – 糖耐量减低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8—
11.1mmol/L；
– 妊娠期糖尿病：空腹血糖≥5.1mmol/L，或OGTT后1h血糖≥10.0mmol/L，或 OGTT后2h血糖≥8.5mmol/L（1 个以上时间点血糖高于标准即可确定诊断）。
2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素。
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） Anesthesiol Clin. 2014 Jun;32(2):329-339 *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识
择期手术的术前准备
4、一般处理方式：
• 术前胰岛素治疗者：
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识
糖尿病患者血糖控制与手术预后
易感染
高10倍左右
抵抗力 减 低
代谢 紊乱 死亡率高
组织修复 能力差
手术患者血 糖控制不良
2-3倍
手术并 发症多
手术复杂 性增加
风险大
住院期 延 长
急慢性 并发症
三、术前准备
一般原则
• 重视术前评估 降低手术风险 1.全面评价糖代谢水平：未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的 18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应 包括糖代谢水平的检测。
（三）让手术的条件更严格：
血糖过高，易于诱发酮症酸中毒； 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；
（四）糖尿病增加手术死亡率：
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程 长、血糖控制不佳者；
糖尿病对外科手术的不利影响（2）
（五）糖尿病可显著增加手术并发症：
外科手术对糖代谢的不利影响（1）
（一）血糖的增高，一般认为：
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L； 麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L；
（二）糖尿病酮症倾向：
正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导 致蛋白质、脂肪分解增加 ； 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解； 手术术后3小时酮体可上升2～3倍；
围手术期糖尿病患者的观察与处治
主要内容：
1 2 3 4 5 糖尿病的流行病学
糖尿病与手术的密切关系
术前准备 术中监护 术后护理
一、糖尿病的流行病学
中国糖尿病患病人数居世界第一
• 2013年中国糖尿病患病人数ห้องสมุดไป่ตู้0.98亿，中国糖尿病患病人数居世界第一
2013年糖尿病（20-79岁）患者数量在前10位的国家/地区
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
EASD 2014 Prof. Prof. T. Tuomi Presidentation（Oral Presentation #1363）
糖尿病诊断标准
– 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明显糖尿病 症状时随机血糖≥11.1mmol/L；
择期手术的术前准备
• 5、麻醉剂的选择：
1）局麻药、全麻药、骨骼肌松弛药的代谢减慢，耐量下降，更易发生局麻药中毒、 全麻苏醒延迟，因此各种麻醉药物用量应适当减少。 2）糖尿病患者禁用低压麻醉，因为心、肾、肝脏、胰腺等重要脏器血流灌注进一步 减少，进一步加重功能障碍，血糖进一步升高，因此麻醉过程中血压要保持平稳。 3）麻醉种类相比较，全身麻醉对血糖影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
择期手术的术前准备
• 1、择期手术的时机选择：
• 1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者 推迟择期手术； • 2）长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制 欠佳的患者，应根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾 病等糖尿病并发症，综合评估； • 3） 选择最佳手术时机：糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。术 前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜
Ma RC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10
糖尿病并发症的流行病学
• 糖尿病并发症主要包括大血管并发症和微血管并发症，其中住院的2型 糖尿病患者并发症的发病率为：
• 大血管并发症： 高血压：40-50%； 冠心病患者中有80%存在糖代谢异常。
5、外科病人中糖代谢异常者占30-50%，某些心血管手术科室可高达70%；
6、手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解 质紊乱,造成伤口难以愈合、病程迁延；
7、住院日期较非糖尿病患者长30%～50%；
8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。
Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):454-8. Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识
择期手术的术前准备
2、病情评估：
1）糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估，除常规的心肺肾及凝血功能的 检查评估外，尚要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术 风险，尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌梗死、自主神经病变等易被忽视而易 发生危险。
中国 印度 美国 巴西 俄罗斯联邦 墨西哥 印度尼西亚 德国 埃及 日本
单位：百万
IDF. IDF Diabetes Atlas 6thedition update 2013
中国近30年来糖尿病患病率大幅增加
• 随经济和人口的快速增长，中国近30年来糖尿病患病率大幅增加
中国糖尿病发生率发展趋势
患病率（%）