胸腔积液 ppt课件(2)

急性期脓胸抗感染，积极引流。 采用2%碳酸氢钠冲洗胸腔，注入抗生素。胸腔内 注入链激酶，以利于引流。 • 注意：支气管胸膜瘘者，不宜胸腔冲洗，以免 窒息。
谢谢！
酶学测定 (1)腺苷脱氨酶(ADA)：以＞45U/L为升高。结
核性胸腔积液ADA升高明显，可高达100U/L。肺炎 并发胸腔积液、化脓性胸腔积液ADA也可升高。肿 瘤性胸腔积液ADA＜45U/L，甚至＜20U/L。
(2)乳酸脱氢酶(LDH)：LDH含量＞200U/L， LDH/血清LDH的比值＞0.6，渗出液，反之考虑为 漏出液。恶性胸腔积液LDH与血清中LDH比值达35 倍以上。
胸腔积液 ppt课件(2)
Байду номын сангаас义：
胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙， 称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔内含少量浆液， 起润滑胸膜作用，渗出和再吸收处于平衡状态。 任何因素造成其渗出增加和(或)再吸收减少，形 成胸腔积液。
形成机制：
1.胸膜毛细血管内静水压增加 充血性心力衰竭或缩窄 性心包炎(漏出液)。
超声检查 B超引导下胸腔积液穿刺可用于局 限性胸腔积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗。 •
组织学检查 经皮胸膜活组织检查(简称胸 膜活检)对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约 30%～70%。
胸腔镜或纤维支气管镜代胸腔镜直视下胸膜 腔、肺脏表面的观察，取病理明确诊断。
诊断：
结合症状、体征及X线胸片、B超、CT等辅助检 查，可明确胸腔积液。
类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH＜ 7.30，脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液 pH＜7.0。SLE及恶性胸腔积液时pH常＞7.35。
•
蛋白质：漏出液蛋白含量低，＜30g/L，以白 蛋白为主，胸腔积液/血液中蛋白质含量比值＜ 0.5，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液中 蛋白含量高，＞30g/L，胸腔积液/血液中蛋白质 含量比值＞0.5，Rivalta试验阳性。
鉴别诊断：
临床须与风湿性胸腔积液、心源性胸腔积液、 肾性胸腔积液、肝性与胰性胸腔积液相鉴别。
治疗：
治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出 性胸腔积液吸收或稳定。渗出性胸腔积液根据病 因不同而处理有所差异。
结核性胸腔积液： 抗结核药物治疗 胸腔穿刺抽液：中等量以，减轻或解除压迫症
状，防止胸膜增厚，减轻结核毒性症状。
胸腔积液中红细胞数超过 5×109时，淡红色， 10×1010/L以上，肉眼血性
结核性或肿瘤胸腔积液以淋巴细胞为主；嗜 酸性粒细胞增多，见于寄生虫感染、真菌感染、 肺梗死等。恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜 时，间皮细胞增多，常可超过5%。非肿瘤性胸腔 积液间皮细胞＜1%。
生化检查 • pH：结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、
•
穿刺抽液注意事项：
每次不宜超过1000ml，不宜过快、过多，避 免复张后肺水肿。
抽液过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心 悸、四肢发凉，则考虑“胸膜反应”。
糖皮质激素：降低炎症反应、减轻中毒症状， 加快胸腔积液吸收、减少胸膜增厚、粘连。
注意：免疫抑制功能，结核播散。有严重结 核毒性症状经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中 等量以上胸腔积液患者。抗结核治疗前提下，中 小剂量(15～30mg/d泼尼松)、4～6周，尽早减量、 停药。
葡萄糖：胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。 漏出液与恶性胸腔积液葡萄糖多正常。类风湿关 节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸 腔积液、少数恶性胸腔积液，葡萄糖含量下降， 其中脓性胸腔积液和类风湿关节炎葡萄糖明显。 •
•
类脂：乳糜性胸腔积液甘油三酯(含量＞ 1.2mmol/L)，肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸 导管压迫或破裂，胆固醇含量正常。假性乳糜性 胸腔积液胆固醇含量高(＞26mmol/L)，陈旧性结 核性、类风湿关节炎性、恶性、肝硬化等，通常 甘油三酯阴性，苏丹Ⅲ染色阴性。
2.胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症或邻近胸膜的组 织器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜(渗出液)。
3.血浆胶体渗透压降低 肾病综合征、肝硬化、慢性感 染（漏出液）。
胸腔积液的主要病因和积液性质：
漏出液
浆液性
脓胸
渗出液 血胸
乳糜胸
充血性心力衰 肺炎（包括膈
竭（右心衰或 下感染）、结
全心衰）
核性胸膜炎
并发症：
并发细菌感染、胸膜粘连、贫血、严重者心 衰和肾衰 。
实验室检查：
常规检查
外观：漏出液淡黄色、透明液体，多为，静置 不凝固，比重＜1.016～1.018。渗出液可因病因 不同颜色有所不同，混浊，比重＞1.018。血性胸 腔积液可呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血(静脉 血样)性。
细胞计数和分类：漏出液，有核细胞少于 100×106/L，淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液有核细 胞数常多于500×106/L，以白细胞为主。
其他：结核性胸腔积液溶菌酶活性常＞ 80μg/ml，溶菌酶活性愈高，结核性胸腔积液可 能性愈大。急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并 发胸腔积液时，胸液淀粉酶可升高。
癌胚抗原(CEA) 可作为恶性胸腔积液的鉴别诊 断的标志之一。胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌。
免疫学及细胞学检查
辅助检查：
胸片：游离性积液，局限性积液。量判断： 第2、4前肋。
• 渗出液常见于肿瘤、结核和普通细菌感染。
结核性胸腔积液常有结核毒性症状，胸液中以 单核细胞为主，pH＜7.30，ADA＞45U/L，CEA正常。
肺炎、全身感染累及胸膜腔所致胸腔积液，常 有高热。胸液中白细胞明显增加，中性粒白细胞 为主，ADA＞45U/L，厌氧菌---恶臭味。
恶性胸腔积液：血性，增长迅速、量大，LDH＞ 500U/L，CEA＞10～15μg/L，pH＞7.40，则考虑 肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤胸膜转移引起。
首先应明确积液的性质，即漏出液或渗出液。 蛋白含量与血清中的总蛋白含量比值＞0.5；LDH 含量超过200U/L或大于正常血清LDH最高值的2/3； 胸液中LDH/血清LDH＞0.6，符合以上3条标准中任 何一条考虑渗出液，反之为漏出液。 •
• 漏出液大多考虑循环系统疾病(如左心衰竭、上腔 静脉阻塞等)、低蛋白血症(肾病综合征、肝硬化)。
上腔静脉阻塞、 恶性肿瘤（原
缩窄性心包炎 发性胸膜间皮
肝硬化 肾病 瘤或肿瘤累及
综合症 急性 胸膜）
肾炎
肺梗死
腹膜透析、 血管胶原疾病 Meigs综合症， 气胸胸穿术后 粘液性水肿 外科手术
肺部感染 肺结 恶性肿瘤外伤
核 外伤（食管 气胸粘连带撕
瘘）
裂
气胸或胸穿继 肺结核
发感染
胸主动脉瘤破
裂
外伤损伤胸导 管 癌细胞或 丝虫阻塞胸导 管
生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫菌(cp)， 链球菌722制剂(沙培林0K-432)、胞必佳，IL-2、 干扰素等。
胸膜粘连术：四环素、滑石粉、多西环素等 粘连剂，阻止胸腔积液复发。
利多卡因或地塞米松以减轻胸痛或发热，2h 卧床，改变体位，以5～10min为宜。
化脓性胸腔积液 常继发于化脓性感染或外伤。 感染病原体：金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰 阴性杆菌、结核菌、放线菌等。
临床表现：
症状 多伴有基础疾病，可原发于肺、胸膜，也 可为心血管、肾脏疾病。少量胸腔积液可无症状 或仅有胸痛，积液达300～500ml以上时，感胸闷 或轻度气急，大量积液时气急、心悸加重，胸痛 缓解或消失。
临床表现：
体征 积液量有关。少量积液时，可无明显体征或 仅因胸痛呼吸运动受限，可触及胸膜摩擦感。中 至大量积液，呼吸音减弱或消失，叩诊浊音，触 觉语颤减弱或消失。大量胸腔积液 气管、纵隔向 健侧移位。
游离性积液：0.3～0.5L时，肋膈角变钝。凹 面向上，向外侧的、向上的弧形的积液影。大量 积液时，胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。
局限性积液：胸腔的任何部位，叶间积液、 肺底积液、肺尖积液、壁层积液和纵隔旁积液。 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满。
CT ①X线难以显示的少量积液；②鉴别局限包 裹性积液与其他病变；③可了解肺组织受压和肺 内病变等。
恶性胸腔积液 最常见的胸腔积液之一。其中 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸
腔积液最常见的病因。
• 全身化学治疗：对于敏感的小细胞肺癌、恶性 淋巴瘤、乳腺癌等经化疗后约1/3患者胸腔积液消 失。 胸腔局部治疗 胸腔内注入抗肿瘤药物：排空 积液，注入抗肿瘤药物，如顺铂40～80mg、多柔 比星(阿霉素)30mg、丝裂霉素10～20mg、博莱霉 素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg等， 既有杀伤癌细胞作用，又可引起胸膜粘连。